种植手术中骨量不足临床处理(完整版)

种植手术中骨量不足的外科处理陈井鑫 综述 廖天安审校前言上下颌骨和牙槽骨的作用之一是支持牙齿，牙齿缺失以后，牙槽骨必然会发生吸收和（或）萎缩，并且随时间的推移，吸收会愈加严重，形成骨的质的（如骨密度）降低，量也降低，如需种植区骨嵴宽度变薄，甚至出现骨倒凹，长度缩短，高度降低等。骨量不足则难以在理想的位置植入种植体，或者因为不能获得良好的初期稳定性而影响骨结合，从而难以获得良好的修复效果，或者无法种植修复。随着种植手术的发展，出现了一系列的方法去解决这些问题，使上下牙槽骨的质和量得到改善，从而使种植手术能够获得成功，使种植的长期效果得到提高。为了更好地了解目前在这方面的临床实践和研究，本文做一简单的综述。1.骨密度降低的临床处理 1.1 骨挤压，由于长期缺牙，缺牙区得不到功能刺激，使局部的骨质结构发生改变，密度降低;另外全身的一些因素，比如随着年龄的增大，女性激素水平的变化，维生素D的缺乏等均可使骨密度降低。骨密度的降低使种植的初期稳定性受到较大的影响，常常是种植失败的一个因素。骨挤压方法是在术区骨密度较低时提高局部骨密度的一种外科方法，此技术是通过专门的手用骨挤压器械，逐级用挤压器挤压种植窝，从而提高种植窝内壁的牙槽骨密度，通过这种方法可以增加骨和种植体的接触面积，术中基本不损失骨量，可以大大提高种植体的初期稳定性（1），其最好在lekholm和 zarb分类中3类占绝大部分的上颌骨中使用（2）。由于骨挤压技术具有相对简单，在疏松骨质种植时能够取得很好的临床效果，所以在90年代后，迅速为广大临床医生接受并使用（3），但是Fanuscu MI（4）在最近的研究中发现与常规种植钻孔相比，采用骨挤压术处理种植位点能明显改变种植体周骨结构，但不一定能提高种植体的初期稳定性。Gulsahi A(5)等人通过常规和骨挤压两种方法在14名双侧牙缺失的患者口内植入多个单牙种植体。采用双能X线骨密度吸收法测定种植体植入前以及植入后第6和第12个月的骨矿物质密度和骨矿物质含量，并对X线根尖片进行光密度分析，发现常规方法的成功率要高于骨挤压术。所以对于骨挤压这一临床技术的临床评价，还需要做更多的相关研究。 2.骨长度不足的临床处理2.1 正畸技术在此的应用，在临床中常常发现由于缺牙时间较长，缺牙间隙由于牙齿的生理性的移动或者病理性的倾斜移动，造成了种植区长度的不足，这时候如果勉强植入种植体，往往会造成临牙牙根受损，不能形成合理的邻接关系，或者牙齿不协调等后果，影响了种植的成功率。在这种情况下，可以考虑首先用正畸的技术，推种植区两边的牙齿向相反方向运动，或者用正畸竖直倾斜的牙齿，延长种植区的长度，再行种植手术，这样就能较好的解决长度不足的问题（1）。2.2调磨结合修复的办法，对于仅仅是牙倾斜移动造成间隙不足，牙根区间隙适合种植的病例，可以采用修复的办法，先调磨倾斜牙并全冠修复，使牙冠邻面的间隙适合种植(6)。3. 牙槽嵴宽度不足的临床处理3.1骨劈开技术加骨移植技术（三明治植骨技术），如果术区牙槽嵴宽度不足，骨密度为3到4级时，没有大的骨倒凹，在除去刃状牙槽嵴后，牙槽骨高度仍足以植入足够长度的种植体时，可以使用专门的骨劈开器械将牙槽嵴从中间线劈开，在形成的完整的頬、舌侧皮质骨板后，在能够保证种植体初期稳定性的条件下，可以植入种植体，再配合骨移植填充间隙，供骨区骨可选择髂骨、颌骨等等。通过本方法可以较好的解决牙槽嵴宽度不足的问题。朗荣建（7）等人的研究证实在水平牙槽脊宽度不足的病例中通过垂直纵向劈开的办法使牙槽脊的术前平均宽度由2. 9 0. 3mm达到术后平均宽度5. 7 0. 4mm，能够扩大种植手术的相对适应症，并可以获得良好的种植体初期稳定性。Calvo Guirado JL(8)等人在最近的报道中用牙槽嵴纵向劈开并且填入猪的骨胶原，同时放入种植体的方法，也取得了成功。这为临床上窄牙槽嵴的种植提供了一个较好的方法。3.2 引导骨再生技术（GBR）及人工骨或者自体骨移植技术, GBR首先由Nymand等在1982年提出，是根据各类组织细胞迁移不同的特点，如上皮细胞和成纤维细胞迁移速度较快，而成骨细胞移行速度较慢的特点，使用屏障膜在软组织与骨组织之间人为的创造出骨细胞优势生长的环境，并通过减缓组织压力，保护血凝块，实现缺损取得骨修复性再生。理想的屏障膜需要具有良好的生物相容性和稳定性，不易与组织发生反应，膜需要阻止组织细胞和上皮细胞通过，但是要允许组织液通过，临床上还需具有好的操作性和与骨组织的贴合性，能够创造并维持空间至少4-6个周，以允许新骨的形成。目前使用的主要有两种，可吸收膜和不可吸收膜，可吸收的膜包括胶原膜、聚乳酸膜等生物膜，其不需要二次取出，现在临床上用的主要有bio-gide膜，国内也有学者通过动物实验研究发现藻酸钙膜比胶原膜在GTR和GBR中更有效（9），认为藻酸钙膜也许是一种很有前途的生物膜。不可吸收膜主要有四氟乙烯膜、钛膜等，由于常需要二次取出，且影响营养物质进入上方的瓣膜，易引起牙龈萎缩及膜暴露并引起感染，所以临床上现在用得较少。在临床上，在牙槽嵴有倒凹，或者宽度不够时，可以使用该技术与骨移植技术在局部移植人工骨或者自体骨碎屑，防止因种植体需要一个合理的轴向而穿出牙槽骨，或者用来加宽牙槽嵴顶的宽度，防止为降低牙槽嵴来取得合理的牙槽骨宽。Fugazzotto 10 就采用颗粒状骨替代材料支持引导膜为302 例患者重建萎缩牙槽嵴,统计结果表明牙槽嵴颊舌向增宽的成功率达97 % ,垂直向增高的成功率达92 %。这说明骨替代物的使用,扩大了GTR 技术的应用效果。目前在临床上用的多的主要是Bio-gide膜和钛膜结合bio-oss或者自体骨扩展牙槽骨，其效果得到了肯定。3.3 onlay植骨和三明治植骨技术，对于单纯的onlay植骨解决牙槽骨宽度不足在临床上现在用的较少，往往和引导膜技术一起使用，在移植块状的髂骨或者颌骨并固定于萎缩的牙槽嵴的唇頬侧后，在空隙处添加部分人工骨或者自体松质骨并用引导膜覆盖，从而增加牙槽骨的宽度。陈刚等人（11）通过取自体下颌骨性onlay植骨改善骨量不足的研究，认为取自体下颌骨修复牙槽嵴萎缩具有操作简便，效果可靠的的优点，但是由于取骨量有限，在重度牙槽嵴萎缩的病例的应用中还是受到限制。4 牙槽嵴高度不足的处理 4.1 onlay和inlay植骨技术，对于牙槽骨高度不足时，此两种技术为最常用的技术，onlay技术又称上置法植骨，主要用带有皮质骨的块状骨，稍加修整后固定在嵴顶表面，从而重建牙槽骨的高度。Inlay植骨又称内置式植骨，主要应用于上颌窦提升增加可用骨高度的情况。另外上颌窦底冲顶术也可归属于inlay植骨技术，这两种技术可以单独使用，也可联合使用以解决严重的上颌骨高度不足。国里吴东等人（12）采用骨垂直挤压及inlay植骨技术性上颌窦提升，通过40例病例的临床观察，取得了较好的临床效果，并有效的提高窦底距离1-4mm.另外余占海等人（13）采用种植体固定的三明治法inlay植骨增高牙槽骨的实验研究发现可以有效的增高牙槽嵴。Farmand对于30 例患者进行上颌马蹄型三明治手术治疗， 成功率为93.3%，且测得牙槽嵴垂直吸收1.8mm（20%），横向吸收1mm。另外llefot I型截骨并植骨也是inlay植骨的一种，对于严重上颌骨萎缩是一种有前途的改善骨量的方法。 4.2 牵张成骨技术 此技术的基本原理主要是对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产生张力，而这种张力可以刺激和保持某些组织结构的再生与生长，Ilizarou称之为张力拉力法则（14）。首先由Ilizarou报道临床上的使用，后面McCarthy最先应用于颌骨，随着技术的逐渐发展，开始应用到牙槽骨高度不足的病例，并取得了成功，Raghoebar 等 15 、Klein 等 16研制出各自的牵张种植体,其设计思路基本一致,都是在牙槽嵴咬合面植入种植体,利用下部骨块作支抗,通过旋转种植体或其内部的牵张螺丝加力,牵张成骨增高牙槽嵴。然后再植入常规种植体或直接利用牵张种植体进行义齿修复。但是由于现在使用的牵引器均在口内留有加力位置，创面暴露，容易造成感染，Mofid等（17）曾调查3278例颌面部牵张病例，最常见的术后并发症就是感染，虽然Troulis等（18）试图减少手术创伤及伤口暴露，曾用内镜完成了下颌骨截骨手术，但尚缺乏与之相配相配的完全埋植的牵张器。对于其使用效果，Bianchi A(19)等人通过与Onlay植骨的临床对比试验观察，认为成骨牵引可以得到更多的垂直骨增加，但是在种植前阶段易发生并发症，所得到的结果可以与天然牙槽骨相似，成功率和onlay植骨差不多。所以在临床上还是有一定的局限性。但是对于肿瘤或者外伤造成的骨缺损，通过血管化的腓骨再配以成骨牵引则显示了其优点，王兴等人（20）运用此技术在肿瘤术后的重建的临床实践中，取得了很好的效果。 对于一些因外伤、肿瘤手术所造成的骨缺损所造成的骨量不足，现在是一个研究的热点，也是一个难点，张志勇等人（21）使用带血管蒂和不带血管蒂的髂骨行下颌骨重建后行种植修复取得了较好的效果。 Tideman等人于1992年率先开展采用预制钛网，将自体髂骨碎骨片及骨髓移植其内，经紧压塑形而恢复上颌骨形态并延期行种植术也取得了较好的临床效果。 在临床中，牙槽骨骨量不足往往存在几个方面的不足，所以在临床中，常常需要多个技术的联合应用才能取得较好的效果。同时随着科技的发展，材料和组织工程技术的发展，将会有更多的方法去改善牙槽骨骨量不足的问题。1 宿玉成主编2 Valen M,Locante WM.J Oral Implantol,2000,26:177-1843 Abels N , Schiel HJ , Hery2Langer G, et al . 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