前列腺癌的病理诊断及Gleason分级

前列腺癌的病理诊断和格里森分类“前列腺癌病理诊断的发展，特别是免疫组化的发展，使得前列腺癌诊断的客观依据更加充分，而格里森分类的发展与前列腺癌的预后关系更加密切，为临床治疗和预后估计提供了更多的支持”前列腺癌；格里森分级前列腺癌是欧洲和美国最常见的恶性肿瘤之一，在老年人中发病率较高，在美国男性肿瘤中死亡率居第二位，1。虽然中国前列腺癌的发病率相对较低，但随着中国人寿命的延长和饮食结构的变化，前列腺癌的发病率逐年上升，且分化较差！恶性程度更高！预后差2，3，因此及时诊断前列腺癌对治疗和预后非常重要。前列腺癌的分类是前列腺病理学中的一个重要课题。在文献报道的各种分类系统中，格里森分类4，莫斯托菲分类5和医学安德森医院分类5是三个主要系统。在美国，分类是一种常用的分类系统，是制定治疗计划和估计预后的主要指标之一10-14。泌尿生殖系统和男性生殖系统肿瘤分类2004年版也正式列入6。:例前列腺癌的临床表现大多无明显临床症状，这些症状往往是在直肠指检、超声检查或前列腺增生手术标本中偶然发现的。当前列腺癌相对较大时，可引起排尿困难、尿潴留、尿失禁和血尿。前列腺癌的转移性病变可导致骨痛、脊髓压迫的神经症状、病理性骨折等。用肉眼观察，早期癌块很小，通常很难发现。后来，它可能出现多个小结节或合并成鸡蛋大小或更大的癌结节。癌结节通常位于前列腺包膜下，边界不清，质地较硬，灰白色或淡黄色。从尿道刮除和切割碎片组织，仔细检查还可以经常发现，癌组织比良性增生组织更坚硬，具有黄色，有时质地坚硬，类似于坚硬的乳腺癌组织。75% 85%的前列腺切除术标本的节段切片显示多个癌灶来自多个中心。前列腺癌的组织学类型1980年，世界卫生组织公布了以下前列腺肿瘤分类7:前列腺肿瘤的组织学分类上皮细胞瘤温和的恶性的腺癌：小腺泡，大腺泡，筛状，实性/小梁状，其他移行细胞癌鳞状细胞癌未分化癌非上皮肿瘤温和的恶性的横纹肌肉瘤，平滑肌瘤其他的杂项肿瘤继发瘤未分类肿瘤腺癌是最常见的前列腺癌，占96%。75%的前列腺腺癌位于前列腺的后叶，约95%起源于膜周部。前列腺穿刺标本或经尿道切除标本的主要位置不易判断。我们将讨论最常见的前列腺癌的病理诊断和格里森分类。常见前列腺腺癌的组织学表现可分为以下类型：(1)小腺泡型；癌细胞是形态一致的小圆形细胞或立方体细胞，呈单层排列，腺泡小，分布密集。(2)大腺泡型：癌细胞体积比前者大，呈立方形或短柱状，大部分胞浆透明，细胞异常不明显。它们排列成类似良性前列腺增生的腺体结构，但排列成单层，没有基底细胞，缺乏正常的扭曲和锯齿状结构特征。(3)筛型：癌细胞比前者更不均匀，排列成不规则的上皮细胞团，其中大多数圆形或椭圆形囊泡呈筛状。(4)实性型：癌细胞具有明显的异型性，排列成实性巢和索状，浸润到间质中。1.前列腺癌的诊断标准关于前列腺癌的病理诊断，低分化癌容易诊断，但如果是高分化癌，则令人困惑，尤其是近年来，广泛使用的前列腺电汽化术由于病理组织破裂，导致严重的人体变形，更难诊断。然而，前列腺癌的诊断主要基于三个指标：细胞核变形、异常腺体结构和侵袭性生长8。(1)变形：指前列腺腺泡-导管分泌上皮细胞核的变化。主要表现为染色质增厚，位于核膜附近；细胞核增大，形态不规则，出现一个或多个大而明显的核仁。许多学者在文献中指出，良性增生性病变中很少有核仁，而癌通常为1.2甚至1.5。癌症的表现不是有没有核仁，而是有没有大的核仁。因为在一些良性病变中，分泌上皮或基底细胞可能有核仁，但核仁很小，不能达到癌症的大小。大多数我和其他人已经强调过很多次了。大而明显的核仁是诊断前列腺癌的最重要指标。可以看出仔细观察核仁是很重要的。在鉴别PIN时，应注意在PIN分泌上皮中经常出现大的核仁。这时，基底细胞层的存在是区别的关键。还应该指出的是，在前列腺癌中，并非同一切片中的所有癌细胞都能看到大的核仁。另一种常见的核变性是深染。煤球样的大核仁细胞和这种类型的细胞可以同时存在。在前列腺癌中，2/3的病例可以发现大核仁，但1/3的病例不能发现大核仁或核变性。此时，癌症的诊断取决于腺体的形态和侵袭性生长。(2)结构异常：是指癌性腺体的不规则大小和轮廓。一般来说，癌性性腺泡比正常小，内缘缺少正常腺泡的乳头状结构，腺泡的间质含量也不同。因此，它们之间的间距是不均匀的。癌性腺泡结构的最大特点是缺乏基底细胞层。腺泡中晶体状或酸性粘液的存在对癌症的诊断有一定的参考意义，但都不能作为癌症诊断的独立指标。应该指出的是，如果没有细胞学怀疑腺泡是癌症，仅在1.2腺泡中缺乏基底细胞层不能被诊断为癌症。因为这种病变也可能发生在一些良性病变的腺泡中。(3)间质浸润：是癌性腺体浸润和生长方式的表现。间质和平滑肌束中的浸润和侵袭很容易识别。在血管和淋巴管受侵的情况下，应将其与组织固定后腺体周围人工收缩的假象区别开来。在血管侵入的情况下，内皮细胞应该存在于管腔表面，或者红细胞或淋巴细胞应该混合在管腔中。神经间隙的癌性侵犯很常见，应与靠近神经束的良性性腺囊泡区分开来。应该强调的是，癌性侵犯必须发生在神经束周围。当然，前列腺外的侵犯可以被确定为癌症，但前提是侵犯必须位于前列腺外。在高分化癌的活检中应特别注意这一点，因为正常的前列腺腺泡可位于前列腺周围的脂肪中，并且横纹肌中的腺泡不一定侵入前列腺外，因为横纹肌组织存在于前列腺的前部和侧部，并且正常的腺泡可以分布。上述用于诊断癌症的三个指标通常可以同时出现，事实上，这三个指标中的任何一个都是癌症的表现，所以只要其中一个样本被确认存在。可以诊断为癌症，但在实际工作中，不能只依靠一个指标，还要尽可能详细地观察三个方面的变化，寻找更多的证据，在综合考虑的基础上做出癌症的诊断。(4)免疫组织化学：34B12是诊断前列腺癌最有价值的标记抗体，KP-1和AE/AE3是区分不形成腺样结构的癌细胞、变性癌细胞和反应性上皮细胞的最有价值的标记抗体1.格里森评分系统：(1)仅通过常规切片进行判断，没有特殊染色和免疫组织化学。(2)格里森分级的决定性因素是肿瘤的结构。在某些水平上，细胞形态具有参考价值，但核形态不是分类的指标。(3)根据肿瘤组织结构，分为5种类型或等级，其中类型3、4和5分别有3a、3b、3c、4a、4b、5a和5b亚型，用于描述具有特征的形态结构，便于病理学家识别(4)评分=主要结构类型(等级)二级结构类型(等级)。范围是210，最低是1 1=2，最高是5 5=10 (5)。从治疗和预后的角度来看，一般认为可分为4组：24，56，7，810。然而，病理学家应该尽可能给出准确的分数，而不是把他们归入某一组。2.5种格里森类型的形态特征：格里森分类的关键是识别5种格里森结构类型。要点如下：3，360 (1)个格里森1型(图1) 3，360个边界清楚、大致呈圆形、生长广泛的结核；图1格里森1型，清晰结节，结节内腺体结构和大小一致，排列紧密，间质少，每个腺体独立HE低倍镜图2格里森2型，清晰结节，与结构1型相比，结节内腺体结构和大小不一致，腺体间距离加大HE中等倍镜图3格里森3型，腺体形态和大小明显不规则，浸润在较宽的间质和良性腺体之间。腺体保持独立。中到大腺体占优势的区域称为3a，小腺体占优势的区域称为3b。低放大率图4格里森3型。边界很清楚！乳头状和中等大小的筛状结构形成于光滑、圆和钝的空腔中，这是3c的特征。注意邻近小团块和腺体(3b)的中等放大倍数。图5格里森4a型。腺体融合形成不规则结构！具有筛状结构的肿瘤细胞的低倍放大图6 Gleason型，另一例显示融合的腺腔和筛状结构在中倍放大时可以有大的变化。结节是中等大小的圆形腺体，结构和大小相同。腺体排列紧密，间质很少，但每个腺体都是离散的，不合并“注意事项：1”。类型1是罕见的9，很少情况下严格符合上述标准；2.不应在针吸活检中诊断1型，因为1型的“边界”很清楚！“膨胀结节”通常大于穿刺针的直径，其边界在针吸活检中难以确定。3.如果它是由几个肿瘤腺体组成的！周围有间质性小肿块，通常是3型而不是1型，它不会形成由几个腺体组成的小病灶。(2)格里森(图2):清晰的结节，可局部渗入周围环境；结节中腺体的结构和大小相对不一致，腺体保持独立，腺体之间的距离增加。的含义类似于类型1。由于2型的边界很难在针吸活检中确定，2型的针吸活检诊断应谨慎，活检中由几个肿瘤腺体组成的小病变不属于2型。(3)格里森3型(图3和图4) :分为3a、3b、3c三种。图3a和3b的特征是腺体无序浸润和生长，在较宽的间质中具有明显不规则的形状和大小，并且腺体保持独立。良性腺体间肿瘤腺体的浸润是其显著特征(图3)。对于中到大腺体，称为3，对于小腺体，称为33。区别很明显！乳头状和中等大小的筛状结构形成于光滑、圆形和钝的管腔中(图4)。注：国外文献报道3型是针吸活检和手术切除标本中最常见的结构类型。类型3和类型4在我们的材料中都很常见。3c的筛结构必须与4a型的筛结构相区别，4a型的筛结构的特征是腺体融合(图5)。3b的腺腔可以很小。需要仔细观察才能将其与类型5区分开来。(4)针吸活检发现良性腺体间有少量肿瘤腺体浸润，这是3型的特征。这是一个常见的错误，把它误认为类型2。(4)类型4(图5-7) :分为4a和4b，腺体融合是其共同特征。4a(图5和6)是腺体融合。具有不规则的、相互一致的和筛状(和乳头状)结构的肿瘤细胞簇被表征。簇中的腺体腔或筛结构变化很大。4b(图7)的特征是由具有透明细胞质和小而深染细胞核的肿瘤细胞形成的层状结构。它也被称为乳头状结构型，因为它类似于肾透明细胞癌。注：融合腺体形成的结节必须鉴定为2型。后一个结节形状规则，结节中的每个腺体是独立的。(2)4a的筛状结构必须与3c的筛状结构相区别。4A腺融合形成的筛状结构的肿瘤细胞较大且形状不规则，而3c的筛状结构形成于一个小的、界限分明的光滑钝腔中。(5)格里森5型(图8和9) :根据3c或4分为5a和5b 5a。5b的特征是粉刺坏死。薄片！疮或单个肿瘤细胞浸润，缺乏腺腔结构。注意事项：4a腺体融合，腺体腔结构可能难以识别，特别是当切片较厚时，应仔细观察以将其与5b固体结构区分开来。嗜酸性分泌物和嗜中性粒细胞可能出现在其他肿瘤的腺腔内，需要与5a肿瘤坏死相鉴别。单个肿瘤细胞分散浸润，切片染色过浅时容易被忽略。3.分级/分级报告：(1)不同类型的样本具有不同的分级和报告原则。因此，首先需要明确的是，型针吸活检标本的常规要求是在左右叶各穿3个组织，共6块，每块称为1孔。理想的标本处理方法是分别包埋每个核芯，并在每个蜡块上切割3块不连续的连续切片图7格里森4b型，细胞质清晰！由具有小而深的细胞核的肿瘤细胞形成的板层结构类似于肾透明细胞癌，也称为半球形结构类型HE低倍镜图8 Gleason类型5a，融合的肿瘤细胞块的中心部分开始显示粉刺性坏死HE中等倍镜图9 Gleason类型5b，索状o样本。切除的组织是碎片。每一片组织都被称为芯片。所有嵌入部分。根治性前列腺切除术标本。(2)上述标本的评分和报告原则如下：1。针吸活检a3360gleason评分=主要结构类型(等级)次要结构类型(等级)。b:针活组织检查组织有3种类型的结构，最高级别的组件数量最少，但在如何评分方面没有共识。大多数人倾向于将最高级别的组件视为二级结构类型，即Gleason评分=6，c:主结构类型的最高级别。原则上，避免对评分为1 1 1=2或2 2 2=4的针活检材料评分。因为1型或2型的基本形态是/明确定义的肿瘤结节，在针吸活检材料中很难观察到9，10)。同一患者在同一时间的同一针吸活检的前列腺组织中具有不同的癌症等级，建议具有综合评分9，11)。如果有几次活检，其结构类型是不一致的。对于如何得分还没有达成共识。几个活检评分的平均值或最高评分结果可取自6)。2 . TURP标本：基于标准格里森评分法，即主要结构类型(等级)和次要结构类型(等级)9。3。根治性前列腺切除术标本6，9:a。格里森得分=主要结构类型(等级)次要结构类型(等级)。报告中指出，b:有3种结构类型，最高等级的部件数量最少。从治疗和预后的角度来看，一般认为该评