胸痛诊疗的优化远程会诊

胸痛诊疗的优化,杨胜利武警总医院,什么是胸痛？,胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。由于ACS发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后。,胸痛诊疗中存在的问题：,（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。（2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存。10-15被诊断为急性心肌梗死, 70的患者最终除外ACS或未发现任何疾病，5的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，16的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。,（3）各种原因导致ACS治疗延误，STEMI再灌注治疗时间远未达ACC/AHA指南及我国指南推荐的标准。再灌注治疗是急性心肌梗死救治成功的关键，1小时内成功再灌注患者，死亡率只有1.6，甚至可以阻止心肌梗死的发生，而6小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6。三大延误：患者延误：很多患者对STEMI症状认识不足，或因症状不典型，延误了就诊时间；医生延误：已经就诊患者因症状不典型没有得到早期诊断和治疗；流程延误：明确诊断的心肌梗死患者因救治流程不通畅，导致再灌注时间延误 。,（4）心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治疗已处于心肌缺血的终末环节，很多心肌梗死患者最终仍发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常。,“胸痛中心” 概念的提出,优化胸痛诊疗- “胸痛中心” “胸痛中心”是为降低ACS的发病率和死亡率提出的概念，能提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。,“胸痛中心”发展史,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。各国研究均显示，胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短住院时间及再次就诊和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快、更精、更细和更准的评估，医疗费用降低，住院时间减少。,中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）显示，我国ACS治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显：从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时；二是诊断流程不规范：20的患者出院诊断可能存在错误；三是治疗欠规范：只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近60的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差：ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到18.,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究，结果显示我国STEMI治疗存在明显不足。北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9。其中15.4接受了溶栓治疗，65.5接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为83分钟，入门-球囊时间（Door-to-baloon,D2B）为132分钟。只有7接受溶栓患者D2N时间30分钟，只有22的患者D2B时间90分钟。,2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4，主动脉夹层占0.1，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占63.5。急诊胸痛收住院比例12.3，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75，其余25包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。,胸痛诊疗优化=胸痛中心建立+指南的实施,以上研究数据提示，我国急性胸痛和ACS的治疗流程中存在着诸多问题，治疗规范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计，在我国推广胸痛中心概念并进行胸痛优化诊疗非常必要。,胸痛诊疗优化第一步是评估和诊断（见图1）,对急诊因急性胸痛到就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征； 5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；,完善相关实验室检查：血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）。,胸痛诊疗优化第二步是上述检查未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。,1. 明确诊断心肌梗死:,a. STEMI的诊断和治疗（见图2）,目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。根据2011年推出了“胸痛中心”建设中国专家共识及美国2013年STEMI指南。再灌注越快，预后越好。无论采用溶栓治疗还是冠状动脉介入治疗（PCI），两种治疗方法均受到医疗设备和患者因素的影响。研究提示PCI优于药物再灌注。接受PCI治疗的STEMI患者近期死亡率低，非致命性心肌梗死复发率低，出血性中风发生率低。这种差异在高危人群中如心源性休克，严重心衰或者电不稳定者中更明显。,目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：ACC/AHA推荐，首次医疗接触（FMC，first medical contact）-器械使用在90分钟内，行PCI治疗；若FMC-器械大于120分钟，可行溶栓治疗在30分钟内进行。上述目标并不是再灌注的理想时间，而是可接受的再灌注最长时间。目前有很多研究在做STEMI救治流程改进，包括院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等，应经证实可以显著降低再灌注时间。影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。国外研究显示，通过EMS院前完成心电图检查，可以显著缩短溶栓时间（19分钟vs29分钟，p=0.003）和缩短D2B时间（61分钟vs75分钟,p0.0001）。,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究提示,我国STEMI治疗中，MI病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素。急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注时间的主要因素。我国研究发现，使用EMS与未使用EMS比较，D2N时间平均为85和93分钟，D2B时间平均为143和160分钟。早期再灌注率分别为64.6和78.2，有显著统计学差异。但我国居民EMS使用不足，只有39.5的患者在胸痛发作时使用EMS。未应用EMS的原因有：年龄40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史,缺血性胸痛的临床表现,性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS,ACS心电图表现,两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置 1mm，特异性稍差前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄非特异性ST-T改变（1mm），特异性差症状发作时有相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）,全导联心电图,正后壁：V7-V9 V1导R波高大： V7-V9 右室心梗的诊断：V3R-V5R多次、反复描记ECG,正后壁心肌梗塞ST depress and large R wave in V1 and V2,心肌坏死标记物,意 义,早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义,心肌标记物升高及持续时间,肌钙蛋白(cTnT和cTnI),为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。 3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 510倍，抗栓疗法的获益也最大。,2.0,6.4,3.3,1.7,6.9,5.0,0,1,2,3,4,5,6,7,1993,1057,RR,1641,792,RR,总死亡率,心脏性死亡,6,PTS,7,试验数量,Trop.,Neg Pos,Neg Pos,TnT 和 I 作为死亡的预测因子,TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,831,174,148,134,67,50,cTnI (ng/ml) 风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996,42d死亡 (%病人),冠脉造影,评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危进行血运重建的根据局限性：二维,微小心肌梗死,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT（cTnI）升高者约占30%微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞,Treatment of patients with cardiogenic shock.,Authors/Task Force members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu278, The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: ,肺栓塞,流行病学特点,发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。,临床特点,疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。,诊断方法,初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer,确诊方法,肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影,主动脉夹层,主动脉夹层,易患因素,动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征,临床特点,疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。患者休克表现但血压升高，尤应注意。,胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描,检查方法,检查方法,核磁共振 动脉造影,急性心包炎,临床特点,疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。心电图、心脏彩超有助于诊断。,心电图表现,二尖瓣脱垂,是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。可通过心脏超声确诊。,临床特点,气 胸,临床特点,可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。听诊：一侧呼吸音降低。,诊 断,可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。确诊：胸片。张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。,胃肠道疾病,临床特点,食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重， 抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。食管破裂 剧烈呕吐病史；胸骨后持续性疼痛；胸片：纵隔积气。消化性溃疡 既往病史；腹痛规律性；确诊有赖于胃镜。胆