2018年中级经济法重点题2318.doc

2018年中级经济法重点题多选题1、非实体权利义务主体成为民事诉讼当事人须有法律的特别规定。下列哪些主体依法可以成为民事诉讼当事人？（）A公司清算过程中的清算组织B失踪人的财产代管人C遗产管理人或遗嘱执行人D为保护死者名誉权而提起诉讼的死者的近亲属多选题2、A注册会计师负责对甲公司2011年度财务报表进行审计，A注册会计师遇到下列有关舞弊的问题，请代为做出正确的专业判断。下列与虚假报告相关的舞弊风险因素中，属于舞弊的“机会”因素的是()。A管理层为满足外部预期而承受过度的压力B内部控制存在缺陷C管理层态度不端D甲公司财务稳定性受到不利经济环境的威胁多选题3、根据证券法的规定，公司公开发行新股，应当符合的条件包括()。A具备健全且运行良好的组织机构B具有持续盈利能力，财务状况良好C最近两年财务会计文件无虚假记载，无其他重大违法行为D最近三年财务会计文件无虚假记载，无其他重大违法行为多选题4、某国有资本控股公司是某省特大型企业，其公司组织形式为有限责任公司，根据实际情况需要，拟增加注册资本，为此召开股东会，在法律、行政法规、本级人民政府以及公司章程无特别规定的情况下，决定该事项应当履行的程序有()。A召开股东会之前，应告知履行出资人职责的机构B召开股东会之前，该事项应经职工代表大会审议通过C履行出资人职责的机构在对委派的股东作出指示前，应当报请本级人民政府批准D由股东会决议通过单选题5、关于上市公司强制收购的说法，正确的是()。A在收购要约确定的承诺期限内，收购人可以撤销其收购要约B收购人可以仅向被收购公司的特定股东发出收购要约C采取要约收购方式的，收购人在收购期限内不得卖出被收购公司的股票D收购要约约定的收购期限为15日单选题6、()根据审慎监管原则和各项业务的风险程度可以调整证券公司注册资本的最低限额。A证券交易所会员大会B国务院证券监督管理机构C工商管理局D人民银行单选题7、在直接或间接持有上市公司已发行股份()以上的股东单位或者在上市公司前5名股东单位任职的人员及其直系亲属不得担任独立董事。A5%B10%C15%D20%多选题8、张某、王某、李某、赵某和郭某拟成立君合房地产有限责任公司，在起草公司章程的过程中，产生了分歧，下列几位发起人的说法，哪些是正确的A张某认为，公司章程应该明确规定公司具体的经营范围和由谁担任法定代表人，并且在公司正式注册前制定完毕B王某则认为，公司章程是公司的“自治法”，公司股东对其享有高度的自治权利，公司对外提供担保和对外投资的决策权和额度都可以在法律规定的范围内由公司章程规定C李某认为，公司章程是公司成立后经营发展的基础，应当由全体股东共同制定、签名或盖章，并且记载股东出资的全部事项，即出资方式和出资额D赵某认为，股东有权复制公司章程并私下保存留用，股东会修改公司章程时必须经代表2/3以上表决权的股东通过，并且在公司注册登记机关变更登记单选题9、可以作为贷款人的金融机构有()。A中国人民银行B商业银行C政策性银行D外资金融机构简答题10、X公司为主要从事各种农业化肥的生产和销售的上市公司。X公司日常交易采用自动化信息系统(以下简称系统)和手工控制相结合的方式。A注册会计师负责审计X公司208年度财务报告。资料一：A注册会计师在审计工作底稿中记录了所了解的X公司情况及其环境，部分内容摘录如下：(1)由于207年度生产指标未达到董事会制定的目标，X公司于208年2月更换了公司负责生产的副总经理及生产部门的经理。(2)X公司208年6月将闲置不用的一台固定资产低价销售给母公司，固定资产原值10万元，已计提折旧6万元，销售价格为2万元。(3)X公司主要竞争对手于208年末纷纷推出促销活动。为了巩固市场份额，X公司于209年元旦开始全面下调了主要产品的建议零售价，不同规格的主要产品降价幅度从5%到20%不等。(4)208年，由于行业状况发生变化，银行授予X公司的银行信贷限额从208年之前的1500万元调减为100万元，X公司销售方式主要采用赊销方式，历年的平均贷款金额为1000万元。(5)X公司于208年7月发现在207年6月购入的无形资产(管理用)错误的核算到了长期待摊费用中，由于涉及金额1000万元，所以在管理层审批前先进行了会计调整，然后管理层于208年12月予以批准。(6)208年初，X公司启用存货信息系统，并计划同时使用原手工控制程序6个月。由于同时运行两个流程对X公司相关部门人员的工作量影响很大，2个月后，X公司决定提前停用原手工流程。(7)208年末，X公司的当地政府环境管理部门，根据收到的群众投诉和调查结果，可能对X工作做出停业整顿1年的处理。资料二：A注册会计师在审计工作底稿中记录了所获取的x公司财务数据，部分内容摘录如下：单位：万元项目208年207年营业收入6475058480营业成本5544046730存货账面原价88928723减：存货跌价准备370480存货账面价值85228243资料三：A注册会计师在审计工作底稿中记录了所了解的有关存货与仓储循环的控制，部分内容摘录如下：(1)仓库管理员甲将原材料领用申请单编号、领用数量、规格等信息输入存货信息系统，经仓储经理乙复核并以电子签名方式确认后，系统自动更新材料明细台账。(2)系统每月末根据汇总的产成品销售数量及各产成品的加权平均单位成本自动计算主营业务成本，自动生成结转主营业务成本的会计分录并过入相应的账簿。(3)每月末进行存货盘点，仓库管理员根据盘点中发现的毁损、陈旧、过时及残次存货编制不良存货明细表，交采购经理丙和销售经理丁分析该存货的可变现净值，如需要计提存货跌价准备的，由会计主管编制存货价值调整表，并安排相关人员进行账务处理。资料四：A注册会计师对存货与仓储循环的控制实施测试，并在审计工作底稿中记录了测试情况，部分内容摘录如下：(1)在抽样追踪了若干笔原材料领用申请单到材料明细台账的过程中，没有发现差异，但是存在仓储经理请假期间，仍然由仓储经理电子签名确认的业务。(2)在抽样追踪208年11月10个主要产品的主营业务成本在系统中的结转过程时，注意到有2笔主营业务成本的金额存在手工录入修改痕迹。财务人员解释，由于新系统的相关数据模块运行不够稳定，部分产成品的加权平均单位成本的运算结果有时存在误差，因此采用手工录入方式予以修正，并且只有财务经理有权在系统中录入修正数据。审计检查了相关样本的手工修正后产成品加权平均单位成本，没有发现差异。(3)注册会计师利用抽样技术，抽取若干份不良存货明细表，检查是否附有支持性的文件，询问采购和销售经理如何分析存货的可变现净值，检查会计主管是否编写了会计估计变更建议，存货跌价准备计提的账务处理和列报是否恰当。检查过程中没有发现异常。要求：1.针对资料一(1)至(7)项，结合资料二，假定不考虑其他条件，逐项指出资料一所列事项是否可能表明存在重大错报风险。如果认为存在，简要说明理由，并分别说明该风险属于财务报表层次还是认定层次。如果认为属于认定层次，指出相关事项主要与哪些财务报表项目的哪些认定相关。将答案直接填入相应表格内。(2)针对资料三(1)至(3)项，逐项指出上述控制的目标是什么，主要与哪些财务报表项目的哪些认定相关。将答案直接填入相应表格内。(3)针对资料三(1)至(3)项，假定不考虑其他条件，逐项判断上述控制在设计上是否存在缺陷。如果存在缺陷，分别予以指出，并简要说明理由，提出改进建议。将答案直接填入相应表格内。(4)针对资料四(1)至(3)项，假定不考虑其他条件以及资料三中可能存在的控制设计缺陷，逐项指出上述测试结果是否表明相关内部控制得到有效执行。如果表明相关内部控制不能得到有效执行，简要说明理由。将答案直接填入相应表格内。单选题11、通过证券交易所的证券交易，收购人持有一个上市公司已发行的股份达到一定比例时，继续增持股份的，应当采取要约方式进行。该比例是()。A90%B75%C50%D30%多选题12、下列关于一人公司的说法正确的是：()。A一人公司只能由一个自然人设立，不能由一个法人设立B一人公司没有注册资本最低限额，跟普通有限公司一样C一人公司不设股东会，由股东书面作出各项决定，签名后置备于公司D一人公司的章程由股东制定单选题13、甲企业202年12月购入管理用固定资产，购置成本为5000万元，预计使用年限为10年，预计净残值为零，采用直线法计提折旧。206年年末，甲企业对该项管理用固定资产进行的减值测试表明，其可收回金额为2400万元。并假定208年年末，该项固定资产的可收回金额为1700万元。甲企业对所得税采用资产负债表债务法核算，假定甲企业适用的所得税税率为25%；预计使用年限与预计净残值、折旧方法均与税法相同，并不存在其他纳税调整事项；甲企业在转回暂时性差异时有足够的应纳税所得额用以抵减可抵扣暂时性差异，208年甲企业实现的利润总额为4000万元。甲企业208年应交所得税的金额为()万元。A1162.5B900C975D950多选题14、下列关于指令驱动系统和报价驱动系统的说法中，正确的有()。A报价驱动系统下，证券成交价格的形成由做市商决定B报价驱动系统下，投资者买卖证券的对手是其他投资者C指令驱动系统下，证券交易价格由买方和卖方的力量直接决定D指令驱动系统下，投资者买卖证券都以做市商为对手单选题15、深证成分股指数由（）家样本股组成。A30B40C50D60单选题16、商业银行贷款，应当遵守法律有关资产负债比例管理的规定，其中商业银行的资本充足率不得低于下列哪个比率()A8%B13%C15%D25%多选题17、以上关于上市开放式基金的说法中正确的是()。A上市开放式基金份额的转托管业务包含系统内转托管和跨系统转托管两种类型B投资者通过深圳证券交易所交易系统获得的基金份额托管在证券营业部，登记在证券登记系统中，只能在深圳证券交易所交易，不能直接申请赎回C投资者通过基金管理人及其代销机构获得的基金份额托管在代销机构、基金管理人处，登记在TA系统中，可以直接在深圳证券交易所交易D上市开放式基金份额跨系统转托管只限于在深圳证券账户和以其为基础注册的深圳开放式基金账户之间进行多选题18、根据证券法及有关规定，上市公司发生的下列事项中，证券交易所可以决定暂停公司股票上市的有()。A公司对财务会计报告做虚假记载B公司发生重大诉讼C公司有重大违法行为D公司最近3年连续亏损多选题19、有权对证券公司定向资产管理业务活动进行自律管理和行业指导的机构是()。A证券交易所B证券登记结算机构C中国证监会D中国证券业协会多选题20、深圳证券交易所资金申购上网实施办法与上海证券交易所不同之处在于()。A申购单位数量不同B深圳证券交易所规定，每一证券账户只能申购一次，同一证券账户的多次申购委托(包括在不同的营业网点各进行一次申购的情况)，除第一次申购外均视为无效申购C放宽投资者中购上限D以上都正确单选题21、下列关于有限责任公司监事会的表述错误的是()。A股东人数较少或者规模较小的有限责任公司，可以设1至2名监事，不设监事会B监事会设主席一人，由全体监事过三分之二选举产生C监事会应当包括股东代表和适当比例的公司职工代表D董事、高级管理人员不得兼任监事多选题22、结算过程中，需要遵守最低结算备付金规定的交易品种包括()。AA股BB股C基金、国债D企业债回购单选题23、某商业银行为客户办理资金收付业务，客户为此支付了1万元手续费。这种业务属于商业银行的()。A中间业务B负债业务C贷款业务D票据贴现业务单选题24、下列不属于商业银行资产托管范围的是（）。A证券投资基金托管BQFIL投资托管C自营买卖基金D社保基金托管多选题25、某商业银行2011年第一季度取得贷款业务利息收入600万元、加息收入20万元、罚息收入30万元，支付居民个人存款利息100万元。根据营业税法律制度的规定，下列各项中，应当计入该商业银行的营业额计算缴纳营业税的有()。A贷款业务利息收入600万元B加息收入20万元C罚息收入30万元D居民个人存款利息100万元多选题26、下列各项中，可以成为经济法主体的有()。A某市财政局B某研究院C某公司的子公司D公民杨某多选题27、根据公司法规定，一人有限责任公司()。A股东可以是一个自然人，也可以是个法人B股东对公司债务不承担连带责任C最低注册资本限额为人民币3万元D章程由股东制定简答题28、甲公司为增值税一般纳税企业，销售的产品为应纳增值税产品，增值税率为17%，产品销售价格中不含增值税额。适用的所得税率为33%。产品销售成本按经济业务逐笔结转。甲公司2007年发生如下经济业务：(1)向乙公司销售A产品一批，销售价格100000010元，产品成本700000元。产品已经发出，并开出增值税专用发票，已向银行办妥托收手续。(2)委托丙公司销售A产品一批，协议价格500000元，产品成本300000元。甲公司收到丙公司开来的代销清单，丙公司已将代销的该批A产品全部售出。(3)采用分期收款销售方式向丁公司销售B产品一批，销售价格800000元，产品成本450000元。合同约定丁公司分4年等额付款。当年收到第一笔款项，已存入银行。(4)收到乙公司A产品退货300件。该退货系甲公司2006年售出，售出时每件售价200元，单位成本175元，该贷款当时已如数收存银行。甲公司用银行存款支付退货款项，退回的A产品验收入库，并按规定开出红字增值税专用发票(该项退货不属于资产负债表日后事项)。(5)将其购买的一专利权转让给乙公司，该专利权的成本为600000元，已摊销220000元，应交税费25000元，实际取得的转让价款为500000元，款项已存入银行。(6)计提已完工工程项目的长期借款利息30000元；用银行存款支付发生的管理费用30000元，销售费用20000元。(7)销售产品应交的城市维护建设税14000元，应交的教育费附加6000元。(8)计提固定资产折旧300000元，其中计入制造费用250000元；管理费用50000元。计提固定资产减值准备10000元。(9)计算应交所得税。要求：(1)编制甲公司有关经济业务的会计分录(除“应交税费”科目外，其余科目可不写明细科目)。(2)编制甲公司2007年度的利润表(填入下表)。编控单位：甲公司2007年12月单位：元项目本期金额一、营业收入减：营业本本营业税金及附加销售费用管理费用财务费用资产减值损失加：公允价值变动收益(损失以“-”号填列)投资收益(损失以“-”号填列)其中：对联营企业和合营企业的投资收益二、营业利润(亏损以“-”号填列)加：营业外支入减：营业外支出其中：非流动资产外置损失三、利润总额(亏损总额以“-”号填列)减：所得税费用四、净利润(净亏损以“-”号填列)五、每股收益(一)基本每股收益(二)稀释每股收益单选题29、注册会计师J是P会计师事务所的注册会计师，在对G公司2009年度财务报表审计工作中负责所有的函证工作，请对以下有关问题帮助注册会计师J作出正确的判断。下列有关应收账款函证的表述中错误的是()。A应收账款函证必须以被审计单位的名义向债务人进行函证B对积极式函证未收到回函的应考虑采用追加或替代程序予以查明C询证函经被审计单位盖章后直接发出D注册会计师进行函证没有得到回应，应再次寄发询证函，仍未得到回函的，注册会计师应当实施替代审计程序多选题30、商业银行出现信用危机严重影响存款人利益时，可由中央银行对其实行接管。下列有关商业银行接管的表述，哪些符合我国现行法律的规定？A非经接管程序，商业银行不得解散或破产B实行接管后，商业银行的债权债务由接管组织概括承受C接管的期限最长不超过2年D自接管之日起，由接管组织行使商业银行的经营管理权力-1-答案：A, B, C, D暂无解析2-答案：B,C,A,DA3-答案：A,B,D解析 根据证券法规定，公司公开发行新股，应当符合下列条件：(1)具备健全且运行良好的组织机构；(2)具有持续盈利能力，财务状况良好；(3)最近三年财务会计文件无虚假记载，无其他重大违法行为；(4)经国务院批准的国务院证券监督管理机构规定的其他条件。4-答案：A,C,D解析5-答案：C【真题解析】本题考查上市公司的强制收购制度。证券法第88条第l款规定：“通过证券交易所的证券交易，投资者持有或者通过协议、其他安排与他人共同持有一个上市公司已发行的股份达到百分之三十时，继续进行收购的，应当依法向该上市公司所有股东发出收购上市公司全部或者部分股份的要约。”第90条第2款规定：“收购要约约定的收购期限不得少于三十日，并不得超过六十日。”第91条规定：“在收购要约确定的承诺期限内，收购人不得撤销其收购要约。收购人需要变更收购要约的，必须事先向国务院证券监督管理机构及证券交易所提出报告，经批准后，予以公告。”第93条规定：“采取要约收购方式的，收购人在收购期限内，不得卖出被收购公司的股票，也不得采取要约规定以外的形式和超出要约的条件买入被收购公司的股票。”据此可知，选项C正确。6-答案：B解析 经国务院证券监督管理机构批准，证券公司可以经营下列部分或者全部业务：证券经纪；证券投资咨询；与证券交易、证券投资活动有关的财务顾问；证券承销与保荐；证券自营；证券资产管理；其他证券业务。其中，证券公司经营上述第项至第项业务的，注册资本最低限额为人民币5000万元；经营上述第项至第项业务之一的，注册资本最低限额为人民币1亿元；经营上述第项至第项业务中两项以上的，注册资本最低限额为人民币5亿元。证券公司的注册资本应当是实缴资本。国务院证券监督管理机构根据审慎监管原则和各项业务的风险程度可以调整注册资本最低限额，但不得少于上述规定的限额。7-答案：A解析 熟悉上市公司股东大会的召集、提案与通知、聘请律师出具法律意见、股东大会特别职权、累积投票制度、董事的特别义务、独立董事、董事会秘书、关联董事表决权的限制、董事会特别职权、董事会专门委员会的职权、经理工作细则、监事的特别义务和监事会特别职权的特别规定。8-答案：A,B,D暂无解析9-答案：B解析 贷款人是指在中国境内依法设立的经营贷款业务的中资金融机构，不包括政策性银行、外资金融机构。贷款人必须经人民银行批准，持有人民银行颁发的金融机构法人许可证或金融机构营业许可证，并经工商行政管理部门核准登记，才能经营贷款业务，故答案为B。10-答案：(1)暂无解析11-答案：D解析 本题考查上市公司要约收购。通过证券交易所的证券交易，收购人持有一个上市公司的股份达到该公司已发行股份的30%时，继续增持股份的，应当采取要约方式进行，发出全面要约或者部分要约。12-答案：A,B解析 公司法第58条规定规定，“本法所称一人有限责任公司，是指只有一个自然人股东或者一个法人股东的有限责任公司。”A项错误。第59条规定，“一人有限责任公司的注册资本最低限额为人民币十万元。股东应当一次足额缴纳公司章程规定的出资额。” B项错误。第62条规定：“一人有限责任公司不设股东会。股东作出本法第三十八条第一款所列决定时，应当采用书面形式，并由股东签名后置备于公司。”C项正确。第61条规定：“一人有限责任公司章程由股东制定。”D项正确。本题应选AB项。13-答案：C解析 208年会计折旧小于税收折旧产生应纳税暂时性差异14-答案：A,C解析 报价驱动系统和指令驱动系统这两种交易机制是不同的，指令驱动系统的特点有：证券交易价格由买方和卖方的力量直接决定；投资者买卖证券的对手是其他投资者。而报价驱动系统的特点有：证券成交价格的形成由做市商决定；投资者买卖证券都以做市商为对手，与其他投资者不发生直接关系。15-答案：B深证成分股指数由深圳证券交易所编制，通过对所有在深圳证券交易所上市的公司进行考察，按一定标准选出40家有代表性的上市公司作为成分股，以成分股的可流通股数为权数，采用加权平均法编制而成。16-答案：A解析 中华人民共和国商业银行法(以下简称商业银行法)第39条规定，商业银行贷款，应当遵守下列资产负债比例管理的规定：(1)资本充足率不得低于8%；(2)贷款余额与存款余额的比例不得超过75%；(3)流动性资产余额与流动性负债余额的比例不得低于25%；(4)对同一借款人的贷款余额与商业银行资本余额的比例不得超过 10%；(5)国务院银行业监督管理机构对资产负债比例管理的其他规定。本法施行前设立的商业银行，在本法施行后，其资产负债比例不符合前款规定的，应当在一定的期限内符合前款规定。具体办法由国务院规定。由此可见，本题的应选项为A。17-答案：A,D解析 投资者通过深圳证券交易所交易系统获得的基金份额托管在证券营业部处，登记在证券登记系统中。这部分基金份额既可以在深圳证券交易所交易，也可以通过深圳证券交易所交易系统直接申请赎回；投资者通过基金管理人及其代销机构获得的基金份额托管在代销机构、基金管理人处，登记在TA系统中，只能申请赎回，不能直接在深圳证券交易所交易。故选AD。18-答案：A,C,D解析 公司发生重大诉讼，应当向国务院证券监督管理机构和证券交易所提交临时报告，并予以公告，但并不涉及暂停上市，因此选项B是错误的。19-答案：A,B,D证券公司定向资产管理业务实施细则(试行)第八条规定，证券交易所、证券登记结算机构、中国证券业协会依据法律、行政法规相关规则，对证券公司定向资产管理业务活动进行自律管理和行业指导。20-答案：A,B,C,D解析 深圳证券交易所资金中购上网实施办法与上海证券交易所略有不同。除了放宽投资者申购上限外，在申购单位上，上海证券交易所规定每一申购单位为1000股，申购数量不少于1000股，超过1000股的必须是1000股的整数倍；而深圳证券交易所则规定申购单位为500股，每一证券账户申购数量不少于500股，超过500股的必须是500股的整数倍。此外，在申购细节上，深圳证券交易所规定，每一证券账户只能申购一次，同一证券账户的多次申购委托除第一次申购外，均视为无效申购；上海证券交易所则规定每一证券账户只能申购一次，但法规规定的证券账户除外。21-答案：B解析 本题考查有限责任公司监事会的相关内容。选项B的正确表述是：监事会设主席一人，由全体监事过半数选举产生。22-答案：B从事证券交易所上市的证券、证券投资基金及其他证券类金融产品交易全部或部分结算业务的结算参与人均应遵守最低备付金限额的规定，B股交易的结算业务除外。故选B。23-答案：A解析 本题中所涉及的业务属于存款货币银行中间业务中的转账结算业务，即存款货币银行将款项从付款单位账户划转到收款单位账户，从而完成货币收付、并向委托人收取结算手续费的业务。24-答案：C答案为C。 资产托管业务是指具备一定资格的商业银行作为托管人，依据有关法律法规，与委托人签订委托资产托管合同，安全保管委托投资的资产，履行托管人相关职责的业 务。银行托管业务的种类很多，包括证券投资基金托管、委托资产托管、社保基金托管、企业年金基金托管、信托资产托管、QFII(合格境外机构投资者)投资 托管等。25-答案：A,B,C解析 贷款业务的营业额为贷款利息收入(包括各种加息、罚息等)。26-答案：A,B,C,D解析 我国经济法的主体包括国家机关，如财政局；企业、事业单位和社会团体如研究院为事业单位，子公司为企业；企业内部的组织和有关人员；个体工商户、农村承包户和公民，如杨某。因此全部选择。27-答案：A,D分析 一人有限责任公司可以由一个自然人或一个法人股东构成，章程由股东制定，注册资本最低限额为人民币10万元，股东不能证明公司财产独立于股东自己的财产的，应当对公司债务承担连带责任。因此，B、C选项错误。28-答案：向乙公司销售A产品并结算销售成本暂无解析29-答案：C解析 询证函经被审计单位盖章后，由注册会计师直接发出。30-答案：C,D暂无解析本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC 10 9910 / L 或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍; 呼吸频率30次/min PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30 次/min; PaO2/FiO22007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频 率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9倍。 金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50%。 非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血