白血病 完整ppt课件

.,白血病(leukemia),.,白血病Leukemia,一、白血病概述1白血病定义与分类2白血病流行病学3白血病病因与发病机制二、急性白血病（AL）1AL分类2AL临床表现3AL实验室检查4AL诊断与鉴别诊断5AL治疗原则三、慢性髓细胞白血病（CML）1CML临床表现和实验室检查2CML诊断与鉴别诊断3CML治疗原则,.,91概述(overview),一、定义与分类定义（definition）一类造血干细胞恶性克隆性疾病白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞于细胞发育不同阶段并在骨髓和其他造血组织中大量增生累积正常造血受抑制并浸润其他器官和组织贫血、出血、感染和浸润等表现,.,分类（classification）,特点：早、快、短AL分类：ALL、ANLL/AML白血病特点：晚、慢、长CL分类:CML、CLL、HCL、PLL,概述overview,.,二、流行病学（epidemiology）,发病率：有逐年增高趋势我国2.76/10万(低于欧美)ALCL(5.5:1)ANLL最多（1.62/10万）ALL(0.69/10)CML(0.36/10万)CLL少见(0.05/10万)（欧美多发）男性略高于女性（1.81:1）成人ANLL多见，儿童ALL多见,概述overview,.,二、流行病学（epidemiology）,死亡率:恶性肿瘤致死率中白血病居第6位（男性）和第8位（女性）儿童及35岁以下成人中居第1位,概述overview,.,三、病因和发病机制（etiopathogenisis）,病毒：HTLV-I成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）EBV、HIV与淋巴系统恶性肿瘤相关电离射线：括x射线、r射线等电离辐射与工作、居住、治疗或意外等有关多为AL和CML,概述overview,.,三、病因和发病机制（etiopathogenisis）,化学因素:苯及含苯有机溶剂（如制鞋工人）氯霉素、保泰松、乙双吗啉等药物抗肿瘤药物（尤其烷化剂）以ANLL为多遗传因素家族性白血病（占7/1000），单卵孪生子（1/5）比双卵孪生子高12倍某些遗传病白血病发病率亦明显增高如：Downs综合症（21+，比正常人高20倍）其他：MDS、MPN、lymphoma、MM等白血病,概述overview,.,92急性白血病(acuteleukemia,AL),定义（definition）异常的原始细胞、幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖、广泛浸润抑制正常造血贫血、出血、感染和浸润等征象,.,分类classification,一、FAB分类：1976年FAB协作组制订ALL:L1、L2、L3ALAML:M0M7ALL：L1:原、幼淋以小细胞为主（12um）L3:原、幼淋细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆空泡明显，胞浆嗜碱性，染色深。（Burkitt）,.,一、FAB分类：1976年FAB协作组制订AML：M0（急性髓细胞白血病微分化型）原始细胞30%,髓过氧化物酶（MPO)、苏丹黑（+）90%(NEC)，其中MPO（+）3%M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒3089%(NEC),单核细胞10%,分类Classification,.,一、FAB分类：1976年FAB协作组制订AML：M3(急性早幼粒细胞白血病，APL)特点:颗粒增多的早幼粒细胞30%（NEC）,分类Classification,.,一、FAB分类：1976年FAB协作组制订AML：M4(急性粒-单核细胞白血病，AMML)原始细胞30%,粒细胞30%-80%,单核20%（NEC）M4Eo:嗜酸粒细胞5%（NEC）M5(急性单核细胞白血病，AMoL)原单、幼单、单核80%（NEC）M5a:原单80%；M5b:原单30%M3：M3a（粗颗粒型）和M3b（细颗粒型）,分类Classification,.,二、我国修订FAB分类：1986年AML：M4：M4a：原始粒及早幼粒为主，原、幼、单20%（NEC）M4b：原单+幼单为主，原始、早幼粒20%（NEC）M4c：原始细胞既有粒细胞特点又有单核细胞特点，此类细胞30%M4Eo：除有上述M4各型特点外嗜酸细胞5%30%,分类Classification,.,三、MIC协作组MIC分型：1985年（比利时）细胞形态学Morphology免疫学Immunology细胞遗传学Cytogenesis四、WHO髓系和淋系肿瘤分类法:2001年综合了FAB分类、欧美淋巴瘤分型修订案（和REAL分型）的优点，如强调了染色体核型和分子学特点、MDS病史、化疗相关与否等。MICM分型：（MIC+Molecularbiology）,分类Classification,.,临床表现Clinicalmanifestation,一、正常骨髓造血功能受抑制表现1、贫血：常呈进行性，50%就诊时即重度贫血。2、感染/发热：低热/高热，感染可见各个部位，病原体以G-菌最常见，G+菌呈上升趋势，真菌、病毒亦常见（尤其长期应用抗生素、伴免疫缺陷者）。3、出血：早期约占40%，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见，眼底出血/颅内出血，约62%的患者死于出血，其中87%为颅内出血，主要原因为白血病细胞血管内淤滞及浸润、血小板减少和凝血异常以及感染。,.,二、白血病细胞增殖浸润的表现1淋巴结和肝、脾肿大淋巴结肿大以ALL多见，其次为单核纵隔淋巴结肿大常见于T-ALLAL者肝、脾常轻至中度肿大2骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛，关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见骨髓坏死可引起骨骼剧烈疼痛3眼部粒细胞肉瘤或绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常见，引起眼球突出、复视或失明,临床表现Clinicalmanifestation,.,二、白血病细胞增值浸润的表现4口腔和皮肤牙龈增生、肿胀，尤其是M4、M5皮肤蓝灰色斑丘疹、紫蓝色结节5CNSL常发生于治疗后缓解期ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5、M2轻者头晕、头痛，重者呕吐、颈项强直、昏迷等6睾丸无痛性肿大，多为一侧性多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源,临床表现Clinicalmanifestation,.,实验室检查Lab.Examination,一、血象白细胞:升高：100109/L-白细胞增多性白血病正常/低：30%，为低增生性急性白血病,.,实验室检查Lab.examination,骨髓象M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3,.,实验室检查Lab.examination,裂孔现象,.,三、细胞化学常见急性白血病细胞化学鉴别,实验室检查Lab.examination,.,四、免疫学检查：确定细胞系来源和分化白血病细胞免疫学积分系统（EGIL，1988）,实验室检查Lab.examination,.,四、免疫学检查欧洲组白血病免疫分型,实验室检查Lab.examination,1急性未分化型白血病（AUL）积分均23伴有髓系抗原表达的ALL淋系积分2髓系积分100109/L1外周血白细胞单采术ALL:地塞米松10mg/m2紧急处理2化疗药物（预处理）AML:羟基脲3水化和碱化1.52.5g/6h,36h4预防：高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症,治疗Treatment,.,一、一般治疗（二）防治感染AL常伴粒细胞减少或缺乏(尤其是放化疗后)宜住层流病房或消毒隔离病房G-CSF/GM-CSF：ALL、老年/强化疗/伴感染AML如发热，应做病原体培养并经验性抗生素治疗（三）成分输血贫血：吸氧、输注RBC悬液（Hb80g/L）出血：输注PLT悬液(PLT10109或发热感染时20109),治疗Treatment,.,一、一般治疗（四）防治尿酸性肾病鼓励多饮水或24h补液（尿液150ml/m2.h)并碱化尿液别嘌呤醇：100mg，Tid（五）营养支持补充营养，维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量、易消化,治疗Treatment,.,二、抗白血病治疗(一)治疗策略1、诱导缓解治疗完全缓解（CR）白血病症状、体征消失外周血：N1.5109/L，PLT100109/L无白血病细胞骨髓：原粒+早幼粒（原幼单或原幼淋）5%，（M3还应无Auer小体），红系和巨系正常、无髓外白血病。2、缓解后治疗长期DFS和痊愈,治疗Treatment,CR标准,.,二、抗白血病治疗（二）ALL治疗成人CR率达80%90%。1、诱导缓解治疗:VP方案（长春新硷+泼尼松），VDP方案，VDLP方案（CR75%92%），注意不良反应。2、缓解后治疗:巩固+强化（HD-MTX、HD-AraC）+维持（6-MP+MTX）+HSCT。3、CNSL预防和治疗:鞘内注射Dex+MTX+AraC或颅脑放射。（三）AML治疗1、诱导缓解治疗:标准方案-DA（3+7）方案（DNR+AraC）60岁者CR率50%80。IDA/HA/MA+VP-16。AML-M3：维甲酸+砷剂+化疗，CR率达70%95%，防治维甲酸综合症（停ATRA+Dex+化疗）和DIC（ATRA+FFP/PLT+肝素）。2、缓解后治疗:巩固+强化（HD/MD-Ara-C4）+维持高危者首选HSCT,低危者首选HD-AraC为主的联合化疗,治疗Treatment,.,二、抗白血病治疗（三）AML化疗3、复发和难治性AML治疗HD-Arac联合化疗新药联合化疗，如FLAGIDA预激化疗(年龄大或继发性AML)如CAG方案HSCT及免疫治疗（NST/DLI/mAb)M3用砷剂治疗10mg静滴34h4周（四）老年白血病的治疗MDS转化、继发性、耐药、重要器官功能不全、不良核型者较为多见，强调个体化治疗。,治疗Treatment,.,预后Prognosis,一、预后好1、ALL，19岁且WBC50109/L，女性好于男性2、t（15;17），t（8;21），inv（16）二、预后差1、年龄大且白细胞计数高（高白细胞血症）2、ALL,t（9；22）且WBC25109/L3、AML伴-5、-7和复杂染色体异常4、继发于放、化疗或MDS的白血病5、复发及耐药者、需较长时间化疗才能缓解者6、合并髓外白血病者,.,CML是一种早期多能造血干细胞恶性骨髓增殖性疾病，简称“慢粒”。,93慢性粒细胞白血病（Chronicmyelocyticleukemia）,.,临床表现和病程演变Clinicalmanifestation,起病慢，以中年最多见，男女。慢性期（CP）乏力、低热、多汗、体重减轻，脾大是显著症状，白细胞极度增高可发生白细胞淤滞症。持续14年。加速期（AP）发热、虚弱，进行性体重下降，脾肿大迅速，贫血，出血，原药物无效。持续数月数年。急变期（BP/BC）终末期，与AL类似。急粒变或急淋、单核、巨核、红变等。预后极差。数月内死亡。,.,实验室检查Lab.examination,一、慢性期（一）血象:白细胞高,中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞,中、晚幼、杆状核居多。原始粒细胞10%。嗜酸嗜碱粒细胞易见。早期血小板和红细胞正常或增高,晚期可减少。（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）:活性减低或阴性。（三）骨髓:增生极度活跃,粒细胞为主，中、晚、杆状核多见，原粒20%；3、不明原因血小板进行性减少或增加；4、出现ph以外的其他染色体异常；5、粒-单祖细胞培养集簇增加、集落减少；6、骨髓活检胶原纤维显著增生。,.,实验室检查Lab.examination,三、急变期,1、骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原幼单核细胞20%2、外周血中原粒+早幼粒细胞30%3、骨髓中原粒+早幼粒细胞50%4、出现髓外原始细胞浸润,.,诊断和鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis,根据脾肿大、血液学、Ph染色体等特点，即可诊断。一、其它原因引起脾肿大:血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢等二、类白血病反应:常见于严重感染、恶性肿瘤等，嗜酸碱细胞不高，Ph阴性，NAP强阳