特殊情况下的缺血性卒中溶栓徐安定1

特殊情况下的缺血性卒中溶栓,附属第一医院 神经内科,徐安定,中华医学会神经病学分会2011年会 专题 9月西安中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会第二届学术年会专题，2011-9-17 青岛,NINDS-I, II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7Intravenous rt-PA : within 3 hoursECASS-I, II: European Cooperative Acute Stroke Study: JAMA. 1995;274:10171025; Lancet. 1998;352:12451251Intravenous rt-PA : within 6 hours: ATLANTIS Part A： rt-PA 6 h Stroke 2000; 31:81116. Part B： rt-PA 25, NINDS排除标准)ASA2007: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.1)其他研究，包括中国的资料：显示AF导致的CE溶栓效果欠佳临床上有观点：对AF为代表的CE是否溶栓存在质疑,(1). 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,1. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.,心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1),以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。,1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.,(1). 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,(2).急性大血管闭塞的溶栓,动脉溶栓：小规模大动脉主干闭塞，6h获益的报道，但缺乏大规模RCT研究或明确荟萃分析结果III期、前瞻性、安慰剂对照研究、尿激酶原动脉溶栓6hr MCA闭塞: 组别 n 90d mRS 0-2 MCA开通 sICH 治疗组 121 40% 66% 10% 对照组 59 25% 18% 2% P 0.04 3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3)ASA20073 临床研究未纳入溶栓人群NINDS试验中，由于卒中症状很快改善(RISS)：排除约13的患者中国九五攻关：溶栓纳入标准，肌力4级。较轻的病人不属于纳入范围。,(4). 小卒中/好转的患者是否溶栓？,小卒中/好转/波动的患者是否溶栓？,2011 ISC：Dr. Khatri： 大辛辛那提/北肯塔基流行病学研究一半多卒中患者是小卒中。众多研究表明，被定义为NIHSS评分5的小卒中，实际上在90天时已有大量患者发生残疾。ESC：“Nature history” of t-PA-untreated minor stroke 都柏林社区卒中研究478 例，37.4% TIA/NIHSS=0， 31.4% (150/478) NIHSS=1-4(小卒中) 小卒中 TIA/NIHSS=090d mRS2 34% 9.7% p0.0001 mRS3 16.7% 6.4% p=0.0051yr mRS2 37.9% 13.4% p0.0001 mRS 3 26.2% 9.9% p0.0001其中3-4分的风险显著高于1-2分者！,早期恶化：及其常见的临床现象！,如何有效防止小卒中后短期内恶化？,阿司匹林：325mg/d，瑞典双盲研究抗凝：对AIS包括SIP的阴性结果超早期积极降压：SCAST研究-坎地沙坦较安慰剂进展率更高降纤治疗：在AIS未能得到证实的疗效GP IIb/IIIa拮抗剂：未获得治疗AIS额外获益的结果 AbESTT-II trial. Stroke. 2008, 39:87-99Tirofiban 不优于阿司匹林：Cerebrovasc Dis. 2010 29(3):275-812011 ESC ：PERFORM研究：近2万例的双盲随机多中心研究，Terutroban非劣于ASA的设想未被证实。,针对进展性卒中失败的结局,J Intern Med, 2003, 254 (6):584-585,Stroke, 2007, 38:1655-1711,Lancet 2011; 377: 74150,如何有效防止小卒中后短期内恶化？,较阿斯匹林更好的抗血小板药物或方案 西洛他唑：韩国CAIST研究，不劣于ASAAggrenox：德国EARLY研究，不劣于ASA氯吡格雷单用: CLASS-CHINA，尚未揭盲阿司匹林+氯吡格雷：FASTER，CLAIR的初步证据，等待CHANCE和POINT的最终研究结果 超早期强化他汀使用：初步证据，待进一步研究。 溶栓：Why not? 我们在害怕什么？溶栓后的效果不好？溶栓后的SICH？证据不足？,希望之路？,徐安定, 等. 临床合理用药杂志,2010,3（1A）：6-8徐安定，等.急性缺血性卒中的超早期他汀治疗，待发表,小卒中/好转/波动的患者的溶栓,小卒中/波动卒中患者时间窗内溶栓的有效性、安全性 支持证据远多于不确定证据,如何有效防止小卒中后短期内恶化？,Ann Emerg Med. 2005;46:243-252,五个不同的小卒中定义 ：基线 A：每个NIHSS亚项 0-1分，意识 0，最高11分。B：假定是小血管病，腔梗症候群 C：类似于腔梗的纯运动性轻偏瘫，感觉运动 性卒中，共济失调 轻偏瘫 D：NIHSS9, 无失语、忽视和意识改变。 E：所有基线NIHSS 为最小四分位数区间的患 者，NIHSS9,Conclusion: Therisk-benefit ratio for using tPA in minor-stroke patients favors treatment ineligible patients.,New Jersey Medical School回顾性分析2005-01至 2007-07 rt-PA溶栓病人，NIHSS10与NINDS数据库对比,Does Mild Deficit for Patients with Stroke Justify the Useof Intravenous Tissue Plasminogen Activator?,J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010, 19(2):116-120,SICH aICHrt-PA 1 0Pla 3 1,University of New Mexico回顾性分析2005-01至 2010-07 ，3h，NIHSS5rt-PA溶栓病人 Vs 非溶栓病人,Intravenous Tissue Plasminogen Activator for Patients with Minor Ischemic Stroke,J Stroke Cerebrovasc Dis, 2011:.03.009:1-5,Conclusions: In our sample, patients with MIS treated with IV t-PA have similar outcomes as patients not receiving thrombolysis. A randomized trial or larger observational study is needed confirm or reject these findings.,小卒中/好转/波动的患者为何不溶栓？,SIST-MOST：包含1494例 (23%)NIHSS 1-7分患者整体SCIH (以NIHSS4)计算：1.6-1.7%本中心近年溶栓：其中NIHSS 5分 1例，4分 4例, 3分 2例，共7例。 无SCIH。德国2009年一组32例小卒中溶栓： 94%良好预后，47%完全恢复， 无SICH发生，仅1例aICH Cerebrovasc Dis. 2009;27(2):160-6ESC 2011: 海德堡101 例NIHSS 5 溶栓。仅3例血管神经性水肿纽伦堡：Off-lable溶栓中，84例 NIHSS5, 出血不增加 19例 RISS患者溶栓：基线NIHSS 4-6，治疗后无恶化者，无SICH，4例aICH，3个月时 mRS 0-1 15例, 死亡1例. Stroke. 2006;37:13321333.,Lancet 2007; 369: 27582,Arch Neurol. 2008;65(8):1041-1043,波动的卒中溶栓 优于非波动者支持有效性！ 出血更少！,小卒中/好转/波动的患者是否溶栓？,小结： 早期小卒中/好转/波动的患者：向预后不良发展的可能性较高时间窗内对早期小卒中/好转/波动的患者溶栓带来更好的临床疗效，不存在明显的安全性问题但NIHSS 1-3分者，相对证据缺乏！ 虽然我们需要等待PRISMS（Potential of rtPA for Ischemic Strokes with Mild Symptoms）研究结果但是目前看：,WAIT & SEE is not an option!,脑梗死患者无症状性MBs是发生脑出血的危险因素，可能与ASA或抗凝有关.Stroke. 2003;34:2459-2462；Neurology. 2003;60:511513.韩国279例溶栓病人分析，多个MB不是溶栓后严重出血转换的独立危险因素。 J Neuroimaging. 2004;14:5457经典溶栓研究并未排除，实际应该包括MBs，整体获益2007 BRASIL,(5). 微出血是否溶栓？,Bleeding Risk Analysis in Stroke Imaging Before Thrombolysis: BRASIL 北美、欧洲、亚洲13个中心，570例rt-PA标准化静脉溶栓，不溶栓！,所有RCT中，年龄上限为80岁80y 缺血性卒中预后，明显差于80y患者的溶栓临床实践，但效益/风险?VISTA研究：Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke: a controlled comparison in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) Stroke. 2010 Dec;41(12):2840-8. Epub 2010 Oct 28.,(7). 超高龄患者是否溶栓？,VISTA研究 Stroke. 2010 Dec;41(12):2840-8. Epub 2010 Oct 28.1585 thrombolysed, 4232 control subjects; 20.5% were aged 80 years (85.1 3.4 y). thrombolysed control Baseline NIHSS 14 (median) 13 P 0.05mRS at 90d better worse P 0.0001 OR, 1.39; 95% CI, 1.26 to 1.54 young P 0.0001; OR, 1.42; 95% CI, 1.26 to 1.59 elderly P = 0.002; OR, 1.34; 95% CI, 1.05 to 1.70.,(7). 超高龄患者是否溶栓？,Age alone should not be a barrier to treatment.,Intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke: a systematic review and meta-analysis to aid decision making in patients over 80 years of age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Feb 3. Results 13 s