产后即时避孕

产后即时避孕一个不可忽视的话题,郭会平广州军区广州总医院157临床部,产后生理变化,妊娠后子宫体积、容积的变化：子宫体积 853cm352522cm子宫腔容积 5ml5000ml子宫重量 50g1000g,产后生理变化,产褥期子宫的变化：第1天 ：子宫平脐1014天：子宫降入骨盆产后6周：子宫恢复正常大小,产后生理变化,一项由江苏省计生委、南京医科大学牵头的科研项目产后排卵恢复时间及其影响因素的研究得出结果表明：50%以上的妇女在产后60天内已恢复排卵。排卵恢复时间最早为产后14天，而产后月经恢复时间平均为101天。因而，产后一旦恢复性生活，应立即避孕，不能因尚在闭经而不采取措施。,产后意外妊娠，危及妇女健康。,避孕方法的选择,避孕方法的选择,缺点：恶心、食欲不振、头晕、乏力等反应，静脉血栓的风险。,优点：成功率为99.9% ；停药后生育能力很快恢复；调整月经。,适宜人群：哺乳结束后，月经恢复正常的、身体健康的新妈妈。,激素避孕,避孕方法的选择,宫内节育器,适宜人群：产时、顺产后3个月、剖宫产后6个月，排除怀孕的情况。,优点：长效、简单，一次放置于宫腔，可避孕数年；避孕效率98%以上。,缺点：经量增多、痛经、腰酸腹坠、生殖道感染、脱落率、带器妊娠、宫外孕。,避孕方法的选择,避孕方法的选择,绝育手术,哺乳期避孕的误区,我国剖宫产现状,2010年世界卫生组织在医学权威期刊柳叶刀发布正式报告显示：2007年10月至2008年5月中国的剖宫产率46.2%,剖宫产率增加的因素,我国剖宫产现状,剖宫产史，已上升为第1位或第2位剖宫产指征。剖宫产后子宫疤痕破裂是再次妊娠和分娩的严重并发症。近年来，对首次剖宫产采用子宫下段横切口者已不再遵循“一次剖宫产，永远剖宫产”的陈规，但是，由于目前尚无法精确判断子宫疤痕的牢固性，故对首次剖宫产后阴道试产都持十分谨慎的态度。,剖宫产后的子宫变化,二至三年妊娠,大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织,我们通常会叮嘱剖宫产妇女严格避孕两年,半年至一年内,半年内妊娠,瘢痕处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织,肌肉化程度达最佳状态,剖宫产再次妊娠风险,剖宫产术后避孕方法的选择,世界卫生组织（WHO）编辑出版的避孕方法选用的医学标准及避孕方法使用的选择性实用建议中对剖宫产后妇女的避孕方法给予了详细的解释：,剖宫产术后避孕方法的选择,剖宫产术后避孕方法的选择,我国制定的计划生育手术技术操作规范中，将产后即时放置IUD列入常规。IUD放置时间：月经期第3天起至月经干净后7天内哺乳期闭经(排除妊娠)人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期引产后 自然流产、药物流产正常转经后产后42天恶露已净剖宫产后半年剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内,预测：未来IUD使用率增加,原因：知情选择后，男女绝育下降；皮下埋植、避孕针、口服避孕药等甾体激素药物避孕方法在国内育龄人群接受性差；含铜IUD长效、方便、可逆、副反应小，容易被女性接受。生育政策改革，二次分娩的人群将增加，长效可逆的避孕方法更容易被接受。,产后放置IUD的可接受性,上海一项调查提示：超过1/3的产妇能接受产后即时放置IUD，尤其是年龄大、经济条件差、剖宫产的妇女。产妇不愿接受的主要原因：没听说过、希望调养一段时间，担心不安全、恶露不干净，影响哺乳、对身体不好。医生仅有7.3%的医务人员持赞成态度，不愿接受的主要原因：担心影响子宫复旧、手术风险大、增加感染机会。,1黄咏梅.庄婵娟.上海流动人口产后即时放置宫内节育器的需求障碍分析.国际生殖健康/计划生育杂志2010,29(5):329-332,产后即刻放置IUD（Immediate postplacental insertion, IPPI）,定义：胎盘娩出后10分钟内放置IUD1970年曾经提倡：一项19个中心参加的临床研究，比较了IPPI与10分钟-36小时放置专为产后设计的DeltaT与Cu-T220C。观察2595例产妇，产后观察6个月IPPI的IUD脱落率明显低于10分钟-36小时放置 缺点：随访率低于50%,徐晋勋：生殖与避孕 1993；13（6）：403-407,产后即刻放置IUD,结论：产后放置IUD在胎盘娩出后10min内脱落率低。IPPI与月经间期放置IUD一样安全、可行。IPPI的脱落率比月经间期放置高，但T型IUD的脱落率（11.5）在可接受的范围内。专为产后设计的DeltaT与Cu-T220C的脱落率相似。放置者的经验和技术是IPPI脱落率的主要因素。,徐晋勋：生殖与避孕 1993；13（6）：403-407,产后即刻放置IUD,另一项观察：剖宫产和平产立即放置22号带羊肠线结的金属单环安全性观察产后恶露天数： 平产IUD组33.1天（3-127天） 对照组29.1天（3-101天）剖宫产IUD组37.1天（2-128天） 对照组 33.5天（2-95天）IUD组哺乳时间、乳量、产后月经复潮等与对照组相似随访5年后发生意外妊娠率 剖宫产IUD组29.9%；对照组46.1%平产IUD组15.3%；对照组48.7%,全国宫内节育器临床研究组（庄留琪等） 中华妇产科杂志 1987；22：350-353,产后即刻放置IUD,结论优点能及时落实避孕措施避免产妇往返不便 减少再次手术的痛苦 减少哺乳期人流缺点既往使用的节育器脱落率高！,节育器是喂奶期间，最为安全的避孕方法。,产后即刻放置IUD现状,由于我国独生子女政策的实施，产妇及家属更为关注新生儿的健康，对于后期避孕并为提起重视。使得近期产后放置IUD研究资料很少。随着剖宫产率高居不下，剖宫产指征中二次剖宫产比例上升；宫产瘢痕妊娠等新病理情况被认识；指导产妇产后及时避孕被重新提起重视。专为产后即刻放置的IUD吉娜被临床认识和应用。,吉娜,吉娜宫内节育器(GyneFixTM PP ),解决了产后即刻放置IUD脱落问题；产妇能及时避孕通过特制的放置器将起固定作用的丝线小结及生物降解锥植入子宫肌壁；生物降解锥高分子生物材料制成；呈三角锥状，体积直径5mm，高4mm。植入子宫肌壁后，2-3个月降解为乳酸和水，随尿液排出。,吉娜宫内节育器(GyneFixTM PP ),铜离子缓慢释放避孕，铜表面积330mm2。环形聚丙稀手术丝线尾丝，子宫复旧后自行从子宫颈口脱出。,吉娜放置简便,1995年国家计生委科研所组织6个中心，观察1014例吉娜使用者。观察放置、出血以及42天、6、12个月续用：吉娜的放置放置顺利 阴道产97.9% 剖宫产95.9%放置不顺利 阴道产2.1% 剖宫产4.0%放置失败 阴道产0.2% 剖宫产0.1%产后出血量产后2小时 阴道产143.065.45 剖宫产201.773.53产后24小时 阴道产6%; 剖宫产6.2%（大于400ml）,吉娜不增加出血及感染机会,潘俊峰等观察了产后（包括阴道分娩及剖宫产）即时放置吉娜126例，产后未放置者118例。观察产时及术时出血量、产后2小时出血量及24小时出血总量、子宫内膜炎的发生率。两组出血量观察：,自中华妇产科杂志1998年第1期,吉娜不增加出血及感染机会,结果：两组间产时或术时出血量、产后2小时出血量及24小时的出血总量、子宫内膜炎的发生率，差异亦无显著性（P0.05）。吉娜组恶露持续时间略显延长，两组间的血性恶露持续时间差异有显著性（P0.05）。,吉娜不影响产后子宫复旧,张红真等观察了剖宫产即时放置吉娜200例，对照产后未放置者204例。观察恶露持续时间及产后42天复查时节育器状态。两组恶露持续时间观察：,自中国计划生育学杂志2004年第8期,吉娜不影响产后子宫复旧,结果：两组产后出血量、恶露持续时间、子宫复旧均无显著差异。在产后42天复查时吉娜脱落率为4%。86%的妇女可在宫颈见到吉娜尾丝。,自中国计划生育学杂志2004年第8期,吉娜脱落率低,1993年比利时医生H.Van Kets等报告了3个中心产后即时放置吉娜73例的临床观察，12和18个月结果：,吉娜续用率高,吉娜使用12个月生命表：,吉娜IUD,我院使用经验2010.1月至2012.12月二次剖宫产术中放置了吉娜共52例，对照组50例随访的数据支持潘俊峰等人的研究结果：吉娜组在恶露持续时间方面略显延长，在出血、感染、产后子宫复旧等方面未见明显差异，本院病例均是在剖宫产术中放置的，脱落率为0%体会二次剖宫产妇女接受性强,吉娜IUD适应证,二次以上剖宫产妇女剖宫产后准备再生育的妇女产后希望采取长效避孕的妇女孕期健康，无放置含铜节育器禁忌证胎盘娩出完整 产前、产时无感染和出血 无合并症和并发症 无潜在的感染或出血的危险无妊高征、双胎、羊水过多、胎膜早破等。,吉娜IUD禁忌证,有潜在感染因素：孕期有生殖道感染未治愈者；破膜时间长、多次内诊、怀疑子宫内膜炎等。产程中大出血，怀疑胎盘、胎膜残留，子宫收缩欠佳者。有生殖道肿瘤或畸形者。严重全身疾病的急性期、凝血异常者。对铜过敏者。,吉娜的放置,吉娜IUD可在阴道分娩及剖宫产胎盘娩出后即刻放置。我们建议剖宫产后放置直视下，简便安全、易放置到位。剖宫产后及时避孕，防止哺乳期、瘢痕子宫近期意外妊娠发生。剖宫产妇女对避孕的需求更加强烈。当胎盘娩出后，干纱布清理宫腔，确认子宫收缩良好时，于直视下将吉娜IUD固定在宫底肌层。,放置器说明,放置步骤1,1.将吉娜放置器送至宫底：从剖宫产腹部切口暴露子宫，术者左手直接托住子宫底。右手握住放置器，引导放置器送至子宫底。,放置步骤2,2.松开尾丝从卡槽里松开尾丝,放置步骤3,3.植入左手继续压住子宫底。右手拇指按下按钮，慢慢地推进推杆。 可清晰地感觉到固定锥体进入子宫肌层。,放置步骤4,4.撤出放置器轻轻将推杆和套管一起撤出。此时可见两根尾丝自子宫腔伸出。,放置步骤5,5.确认吉娜已固定试牵尾丝，以确认固定锥已固定于子宫底肌壁。,放置步骤6,6.处理尾丝牵拉其中一根尾丝，使连接6个铜套的环形尾丝留在子宫腔。术毕。,子宫复旧后,47,放置后复查,B超检查是确认吉娜位置的最