HE肝功不全

肝功能不全,(Hepatic insufficiency),病理生理教研室,第十五章,教学内容,教学内容,掌握 概念、了解 病因和分类掌握 发病机制熟悉 决定和影响肝性脑病发生的因素了解 防治的病理生理学基础,概念及发病机制,掌握 概念、了解 病因和分类掌握 发病机制熟悉 决定和影响肝性脑病发生的因素了解 防治的病理生理学基础,各种损伤因素,肝功能不全概念,肝细胞严重损害（肝实质细胞和kupffer细胞）,肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能严重障碍,黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。,生物因素,肝脏病变,免疫因素,好转、痊愈,理化因素,营养因素,遗传因素,肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍,肝功能不全,生物因素,肝脏病变,免疫因素,好转、痊愈,广泛肝C坏死,重型,迁延、进展,肝功不全,肝功衰竭,肝功衰竭,肝性器质性肾衰竭,肝昏迷(肝性脑病),肝性功能性肾衰竭,肝性脑病,肝硬变,理化因素,营养因素,遗传因素,肝功能不全,第二节,肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE ）,（一）概念,肝性脑病,是在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。,临床表现由轻到重：,肝昏迷=肝性脑病？,性格行为轻微改变,扑翼样震颤,肝性脑病的原发病,门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病,（二）病因和分类,肝性脑病的分类,1.根据病程急缓：,肝性脑病,急性肝性脑病,慢性肝性脑病（伴门-体分流）,暴发性肝炎或肝毒性药物,门脉性肝硬化或晚期血吸虫病,A型：急性肝竭相关的脑病。B型：门体旁路相关并不伴有肝细胞疾病的脑病C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病,毒性物质衰竭的肝脏(未有效解毒)体循环,毒性物质分流绕过肝脏(未经解毒)体循环,毒性物质分流绕过肝脏(未经解毒)体循环,2.根据肝脏的异常、毒物入血的途径：,图： 门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,脐旁V,胃冠状V,胃短V,肠系膜下V,肝细胞代谢、功能障碍 血液中毒性物质 解毒、清除或经侧支循环 肝性脑病 CNS代谢、功能障碍 进入CNS （脑组织常无明显的特异性组织学改变）,（三）发病机制,（三）发病机制,氨中毒学说 -氨基丁酸学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说,肝功能严重受损,尿素合成障碍,血氨水平,进入脑组织-氨,脑功能障碍,氨来源,【基本观点】,1、氨中毒学说,【学说依据】,1、氨中毒学说, 80%-90%的肝性脑病患者血氨,降氨治疗有效 慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或 口服含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 狗门-腔静脉吻合术后，喂食肉食或给予大量铵盐， 动物昏迷，血、脑脊液中NH3,氨的正常代谢,氨的来源,氨的清除,生成与清除处于平衡状态,血氨水平59mol/L,肠道产氨 占75%肾脏、组织产氨,肝脏合成尿素(主要）肾脏排出(以铵盐形式)转化为谷氨酸、谷氨酰胺运输,2NH3尿素+ 消耗 4ATP,2.氨的清除,（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式,鸟氨酸循环,尿素肝肠循环,（2）肾脏排出：以铵盐的形式,氨的正常代谢,氨的来源,氨的清除,生成与清除处于平衡状态,血氨水平59mol/L,肠道产氨 占75%肾脏、组织产氨,肝脏合成尿素(主要）肾脏排出(以铵盐形式)转化为谷氨酸、谷氨酰胺运输,肾脏排NH4 +,氨的清除,氨的生成,转化为谷氨酸、谷氨酰胺,氨的正常代谢,生成与清除处于平衡状态,血氨水平59mol/L, NH3,血液,pH值正常范围（7.35-7.45）,1%游离氨,99%离子状态铵, NH4+,（）血氨升高,(ammonia intoxication hypothesis),氨的产生过多,1、氨中毒学说,肝功衰竭：,氨的清除不足（主要原因）,（）血氨升高,(ammonia intoxication hypothesis),氨的清除不足,肝脏鸟氨酸循环障碍,A、酶系统受损B、底物缺失C、ATP不足,1、氨中毒学说,（）血氨升高,(ammonia intoxication hypothesis),氨的清除不足,肝脏鸟氨酸循环障碍,侧支循环形成,1、氨中毒学说,a.上消化道出血：,b.门脉高压:, 氨的产生过多,c.肝硬化晚期肾功障碍氮质血症（肝肾综合征）,血液蛋白质,细菌氨基酸氧化酶,产NH3,尿素弥散至肠腔产NH3,细菌尿素酶,消化道淤血、水肿消化、吸收、排空障碍 未充分消化蛋白质 +肠内细菌繁殖产NH3,肝硬化食道静脉曲张,(易破裂出血),d.肾脏产氨,肝硬化腹水,原尿pH,肾小管上皮细胞排钾(排氢),碳酸酐酶抑制剂,NH3弥散入血,碳酸生成（-）, 氨的产生过多,H+Na+(排氢),排钾利尿药,e.肌肉收缩、抽搐 腺苷酸分解产NH3, NH4+ NH3,pH对肠道氨吸收的影响,乳果糖,乳酸,果糖,+,（2）氨对脑组织的毒性作用, 干扰脑的能量代谢, 使脑内神经递质含量发生改变, 干扰神经细胞膜的正常功能,1、氨中毒学说,1、氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢,（-）,干扰脑的能量代谢：脑内ATP产生、ATP 消耗,1、氨中毒学说,神经递质含量发生改变,干扰神经细胞膜的正常功能,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少,神经冲动的形成、传导受抑制,1、氨中毒学说,NH3,细胞,干扰神经细胞膜的正常功能,1、氨中毒学说,（2）氨对脑组织的毒性作用, 干扰脑的能量代谢, 使脑内神经递质含量发生改变, 干扰神经细胞膜的正常功能,脑 病,氨中毒学说的不足,部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并无明显好转。,2、GABA学说(-氨基丁酸学说) (Theory of -amino butyric acid ),血中GABA:主要由肠道细菌合成,神经细胞GABA:,来源,GABA,Cl,血液GABA,血脑屏障,肝衰,GABA学说示意图,GABA肠,脑内,清除,受体,-氨基丁酸(GABA)学说,严重肝病,GABA分解减少,侧支循环形成,血脑屏障通透性增高,血GABA,GABA对脑的抑制作用,脑内GABA 与受体结合,突触后（超极化）抑制突触前（去极化）抑制,中枢神经系统功能抑制,-氨基丁酸(GABA)学说,严重肝病,GABA分解减少,侧支循环形成,血脑屏障通透性增高,血GABA,GABA对脑的抑制作用,脑内GABA 与受体结合,突触后（超极化）抑制突触前（去极化）抑制,中枢神经系统功能抑制,3、假性神经递质学说,肝功严重障碍,假性神经递质在脑干网状结构神经突触部位堆积,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,【基本观点】,3、假性神经递质学说,临床依据,爆发型肝衰,昏迷,神志恢复,左旋多巴,脑干网状结构是维持意识的基础,大脑皮质,间脑,脑干网状结构,上行神经冲动,多次更换神经元,次级神经元,神经递质,突触,假性神经递质(NNT)的特点：,1.化学结构与正常神经递质相似; (NE、DA),2.可被神经元摄取、贮存、释放; （与正常神经递质竞争）,3.其生理效应较低 (约为正常神经递质的1/10-/100),假性神经递质(FNT),定义：,与正常(真性)神经递质(NNT)结构相似，,但其功能却远较NNT为弱的一类物质(递质)。,来源：,脱羧酶,脱羧酶,假性神经递质（FNT）引起脑病机制：,(2)脑干网状结构的NE能N元受过多的FNT干扰 上行投射纤维维持皮质觉醒功能（昏迷）,(3)中脑黑质的多巴胺能N元摄取、释放FNT 扑翼样震颤,（黑质多巴胺能N元与运动协调、肌紧张控制、本体感觉有关）,(1) FNT可被神经元摄取、贮存、释放，竞争性地取代NNT 神经传导功能障碍；,（1）血浆氨基酸分类,4、血浆氨基酸失衡学说,支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA) 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,1,1,氨基酸平衡思考题,以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？,氨基酸平衡图,支链氨基酸（BCAA),血浆氨基酸失衡,芳香氨基酸（AAA),=3.03.5,0.61.2,( N ),( HE ),（2）血浆氨基酸失衡的机制,肝 功 能 严 重 障 碍,胰岛素,胰高血糖素 ,组织利用BCAA ,血BCAA ,组织蛋白分解 ,AAA降解AAA转为糖,血AAA ,AAA: 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 BCAA: 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病,由同一载体转运而通过血脑屏障,羟化酶,脱 羧,羟 化,（4）氨基酸失衡引起脑病的机制,（4）氨基酸失衡引起脑病的机制,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要,当前观点,（四）影响肝性脑病发生的因素,作用机制 （1）氮负荷的增加 （2）血脑屏障通透性增加 （前提条件） （3）脑的敏感性增加,四、防治原则,（一）消除诱因 、防治消化道出血 、控制蛋白质摄入 、纠正碱中毒 、防治便秘（二）发病学治疗 、降低血氨 抗菌素 乳果糖 应用谷氨酸、精氨酸,通食管气囊,通胃气囊,图：三腔管压迫止血法,、应用左旋多巴：取代假性神经递质、纠正氨基酸失衡 口服、肌注以支链氨基酸为主的氨 基酸混合液,肝肾综合征 (hepatorenal syndrome),定义 继发于严重肝衰的功能性肾功能衰竭,肝硬化失代偿,肝功能障碍,门脉高压,腹水胃肠道出血,血液淤积在腹腔脏器,有效循环血量,交感肾上腺髓质系统肾素一血管紧张素系统,内毒素血症,激肽释放酶激肽,PGE2 TXA2 LTs,肾血管收缩,GFR,肝肾综合征,肝性脑病概念、发病机制,思考题,肝肾综合征概念,* 思 考 题 *,1肝性脑病的基本概念？2肝性脑病的主要发病机制？3假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别？4肝性脑病的病因与诱因的区别？5根据氨中毒学说，可采用哪些方法治疗肝性脑病？6使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？7治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？,图No.3：曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。,胃底部静脉曲张活动出血,No.3,1阐述肝性脑病发生机理的主要学说有：，。2在肝性脑病的发生机理中，氨对脑组织的毒性作用为：， 。,3引起肝性脑病的假性神经递质主要是指和两种生物胺。,1肝性脑病患者氨清除不足的原因主要 见于： A三羟酸循环障碍 B. 谷氨酸合成障碍 C. 谷氨酰胺合成障碍 D. 鸟氨酸合成障碍 E. 肾小管分泌氨减少,2氨中毒患者脑内能量产生减少的主要机制是： A.鸟氨酸循环障碍 B三羧酸循环障碍 C磷酸肌酸分解障碍 D脂肪酸氧化障碍 E氧化磷酸化障碍,3肝功能障碍引起血氨升高的原因包括： A食物消化吸收不良，在细菌作用下， 产氨增多 B上消化道出血，血液蛋白质在肠道产氨 C.肾功能障碍，尿素弥散至肠道产氨 D肌肉活动增加产氨 E.进食过多,4血氨影响脑生理功能引起脑病的可能机制有： A干扰脑的能量代谢 B. 影响神经递质的产生及其相互间的平衡 C干扰神经细胞膜的电活动 D. 促进肌肉组织对支链氨基酸的摄取利用 E促进假性神经递质的产生,5氨中毒使脑组织能量代谢障碍的机制 是： A乙酰辅酶A生成不足 B-酮戊二酸减少 CNADH消耗过多 DATP消耗过多 E草酰乙酸消耗过多,6引起假性神经递质生成增多的因素有：