急诊内stemi

STEMI,急性胸痛鉴别诊断与治疗 Part 2,什么是STEMI,新指南将 STEMI定义为：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。,2014.6.15 20：10,患者，全XX，男，72岁。主诉：心前区及后背疼痛2小时现病史：患者2小时前因生气后自觉心前区及后背疼痛，无心慌，无胸闷，无恶心呕吐。自服速效救心丸后至市中区就诊行ECG示：室性前壁心梗，给予拜阿司匹林300mg po st，为求进一步治疗来我院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史查体：心肺（-）。HR 80次/分，BP 154/95mmHg,ST段上抬有哪些可能？,STEMI超急性期提示AMI早期改变高尖T波可在临床症状出现前只在面对梗死区的导联但不能作为诊断依据,ST段上抬有哪些可能？,STEMI急性期ST段抬高提示心肌损伤ST段抬高提示急性而非陈旧期,ST段上抬有哪些可能？,STEMI急性期ST 段抬高病理性Q波 至少40 ms宽Q波与部分细胞坏死有关,ST段上抬有哪些可能？,1、心绞痛不稳定型心绞痛变异性心绞痛,ST段上抬有哪些可能？,变异性心绞痛冠脉痉挛所致临床表现：大多静息时发作，无明显诱因，历时数十秒至30分钟；ECG：有关导联ST段短时抬高，R波增高，T波可高尖，常并发心律失常；血清心肌标志物不高。,ECG：有关导联ST段短时抬高，R波增高，T波可高尖，常并发心律失常。,ST段上抬有哪些可能？,2.急性心包炎ECG：除aVR外，其他导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波。,ST段上抬有哪些可能？,3、J波综合症早复极综合征典型心电图表现J波或J点抬高V4-V6导联ST段呈弓背向下抬高伴直立宽大的T波,ST段上抬有哪些可能？,3、J波综合症Brugada综合征（BrS）心电图：特征性的Brugada波，即右胸前V1-V3导联ST段穹窿型抬高或J波出现为特征，往往伴有T波倒置。,STEMI还需与哪些鉴别,危及生命的情况主动脉夹层肺动脉栓塞溃疡穿孔张力性气胸Boerhaave 综合症(食道破裂伴纵隔炎 mediastinitis),初步医嘱,病危绝对卧床吸氧，心电监护ECG，血常规，心梗三项，凝血系列5%GS 250ml10%KCl 5mlRI（普通胰岛素）4U 希麦舒（注射用环磷腺苷葡胺）180mg尿激酶200U杜玛（磷酸肌酸钠）2g谷红,辅助检查 20：30,心电图,血清心肌标志物,辅助检查,辅助检查,辅助检查,初步诊断,STEMI 依据：临床表现：诱因； 疼痛、全身症状、（胃肠道症状、心律失常、心衰、低血压及休克） ECG血清心肌标志物,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management ofSTEMI,FMC首次医疗接触,首诊处理,1.卧床休息2. 记录全导联心电图3. 心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定4. 吸氧5. 建立静脉通道6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物7. 通便药物8. 阿司匹林300mg嚼服： 过敏者选用潘生丁、氯吡格雷,药物治疗,镇痛：吗啡或派替啶硝酸酯类受体阻滞剂抗血小板抗凝治疗他汀类ACEI,右室心梗的处理：宜扩容、不宜用利尿剂、慎用硝酸酯类,直接PCI的抗血小板治疗推荐 I BPCI前阿司匹林163-325mgPCI过程中或术后尽早负荷剂量氯吡格雷600mg或普拉格雷60mg或替卡格雷180mgPCI后持续 1年 氯吡格雷75mg/d或普拉格雷10mg/d或替卡格雷90mg Bid IA：PCI后长期口服阿司匹林,IIaB直接PCI后，阿司匹林81mg而非较高的维持剂量直接PCI，无论是否植入支架或提前给氯吡格雷，应该静脉GPIIb/IIIa 受体拮抗剂治疗，其中阿昔单抗 IIaAIIbB PCI前，在救护车或急诊室给静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂 直接PCI过程中，冠脉内给阿昔单抗 IIbC：植入DES者，口服P2Y12抑制剂1年,直接PCI的抗凝治疗 I 级普通肝素，并考虑患者是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（C）用或没用普通肝素，可给比伐卢定（B） IIaB 高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗,STEMI治疗时间表,直接PCI,具有PCI能力的医院再灌注策略和建议IA发病12h者，直接PCI IB发病12h且不宜溶栓者，直接PCI合并心源性休克/急性严重心衰者，直接PCI IIaB 症状出现12-24h，有持续缺血证据者，可采用PCI治疗直接PCI者，宜采用人工血栓抽吸,溶栓治疗,溶栓治疗,绝对禁忌证既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤或畸形；近期（2-4）周有活动性内脏出血；可疑主动脉夹层,溶栓治疗,药物：尿激酶链激酶r-tPA,CABG,适应征：实行溶栓治疗货PCI后扔持续或反复胸痛冠脉造影现实高危冠状动脉病变（左主干病变）有MI并发症如室间隔缺损或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣返流,20：30,波立维（氯吡格雷）