慢性肾小球肾炎(教学)ppt课件

2020/6/4，1，慢性肾小球肾炎chroonicglomulonephritis，CGN彭贵军医学博士河南中医学院第一附属医院肾病内科，2020/6/4，2，肾不仅是人体的主要排泄器官，也是重要的内分泌器官，2020/6/4，3，2020/6/4， 4肾单位(nephron )是构成肾脏结构和功能的基本单位，肾脏结构，2020/6/4，5，肾脏结构-肾单位，肾小球，肾小球，肾小球，肾小球，近位小管，曲部，直部，细段，下垂细部，上垂细部，远位小管，曲部，直部，肾小球，肾单位，glomerulus tubule，2020/6/4，6 2020/6/4，7，【肾脏生理功能】排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持生物体内环境的稳定性，肾小球的过滤功能：过滤率依赖于毛细血管内压、肾小球内静水压、胶体渗透压、过滤膜的面积和毛细血管过滤点数。 脏层上皮细胞、基底膜、内皮细胞、系膜细胞、8、2、尿细管重吸收和分泌功能、尿细管过滤的原尿180L/日，电解质成分与血浆相似，尿量仅1500ml/日，99%以上的水和电解质被尿细管重吸收。 三、肾脏和激素血管活性激素：肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类非血管活性激素：1a-羟化酶、红细胞生成素。 2020/6/4，9，管型尿：蛋白质在尿细管内凝固(尿蛋白质的性质和浓度，尿酸碱度和尿量)早尿标本的病因：尿细管球和尿细管性疾病，炎症，药物刺激，粘蛋白的分泌增加，【肾脏疾病的评价】，一，病程的估计：急性或慢性二，尿检：蛋白质的量150mg/排除持续的“假性蛋白尿”微量蛋白尿： 24h白蛋白排泄率30300mg/d，2020/6/4，10，血尿：镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜RBC3个/HP1h尿RBC计数10万12h尿RBC计数50万肉眼血尿：肉样，血样，有血凝快的病因： 1泌尿系疾病(肾炎) 结石、肿瘤、炎症、损伤、药物损伤过敏等)邻近脏器疾病累及本系统系统性疾病：出血性疾病功能性出血：运动性出血，2020/6/4，11 (4)白细胞尿、脓尿和细菌尿：白细胞：新鲜离心尿WBC5个/HP或1h新鲜尿WBC40万或12h尿中100万脓尿：脱皮白细菌尿：清洁外阴后采用无菌技术采集中段尿标本的各高倍镜视野中细菌或培养菌落数为105个/ml时，2020/6/4.12，3，肾脏在单位时间内血浆中单纯用血肌酐反映GFR是不正确的。 四、影像学检查：超声影像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素检查等。 五、肾活检明确诊断，指导治疗，判断预后，无肾穿刺禁忌证时可行肾活检，2020/6/4，13，【肾脏疾病常见综合征】，一肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症，明显浮肿和高脂血症二肾炎综合征：以蛋白尿、血尿、高血压为特征的综合征。 急性肾炎综合征：急症，病程1年。 急进性肾炎综合征：肾功能急剧恶化，几个月后发展为少尿、尿肾衰竭慢性肾炎综合征：病程延长1年以上。 三无症状性尿异常单纯性血尿和无症状蛋白尿不能说明白细胞尿。 四急性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭综合征五慢性肾功能衰竭综合征：无论什么原因，进展性、不可逆转的肾单位丧失和肾功能障碍。 2020/6/4，14，【肾脏疾病防治原则】治疗原则：消除诱因，抑制一般治疗、免疫和炎症反应，预防并发症，延缓肾脏疾病的进展和肾脏替代治疗。 一、肾小球病理和免疫发病机制的研究以及慢性肾功能衰竭发病机制和相关病理生理研究，为制定适当的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。环孢素、他克莫司、雷帕霉素、连苯三酚酸酯等应用于临床(肾移植预防排斥、难治性肾小球症)，但长期疗效、有效量和副作用等尚未确定。 2020/6/4，15，2，降压治疗常伴有BP上升，CRF患者上升90%BP。 BP持续升高是加速肾功能恶化的重要原因之一。 应选择具有肾功能恶化、肾保护作用的ACEI和ARB类降压药物，2020/6/4，16，3，减少尿蛋白的治疗因蛋白尿本身对肾有害作用，不仅重视病因治疗而减少尿蛋白，也重视对症治疗，直接减少尿蛋白的排泄。 四、广泛应用红细胞生成素、活性维生素D3等能改善CRF患者的症状和生活质量。 HMG-COA还原酶抑制剂他汀类降血脂和抗凝治疗在肾脏疾病患者中也有独特的治疗作用。 2020/6/4，17，5，饮食治疗优质低蛋白饮食； 低钠饮食( 150mg/d蛋白定性阳性蛋白定量3.5g/d大量蛋白尿多见于肾病综合征的机制：肾小球滤膜屏障破坏分子屏障：电荷屏障：临床表现，2020/6/4，28，2，血尿沉渣红细胞 3个/HP血尿源鉴别：新鲜尿沉渣显微镜肾小球源性血尿变形RBC血尿非肾小球源性血尿均匀形态正常RBC血尿机制：肾小球基膜断裂，RBC通过该断裂时，在血管内压力下挤出时发生损伤，损伤的红细胞随后通过肾小球各段又不同，2020/6/4 .29，3，水肿的基本病理：水钠贮存a，肾小球过滤率肾小球管重吸收正常球管不平衡b，有效血容量肾素-血管紧张素-醛固酮活性抗利尿激素， 2020/6/4，30 4，高血压为肾性高血压机制a :钠，贮水容量依赖型高血压为收缩压主b :肾素分泌增加肾素依赖型高血压为扩张压主c :肾内降压物质分泌减少：激素肽释放酶激素肽，前列腺素，2020/6/4，31 肾功能障碍急性肾功能衰竭部分急性肾炎短暂性肾功能衰竭慢性肾炎，肾综合慢性肾功能衰竭2020/6/4，32，慢性肾小球肾炎，病因和发病机制病理类型临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗，2020/6/4，33，概况：原发于肾小球的一系列疾病。 临床特点：病程长，呈缓慢进展性。 基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，有一定程度的肾功能减退。 2020/6/4，34，病因和发病机制，目前大部分慢性肾炎病因尚不清楚，少数慢性肾炎是急性肾炎的发展所致。 免疫介导性炎症因素非免疫因素a肾实质性高血压致肾小动脉硬化性损伤； b三高学说：肾小球体内高压、高灌注、高过滤可引起肾小球硬化的c长期大量蛋白尿可引起肾小球及肾小球慢性损伤的d脂代谢异常可引起肾小血管和肾小球硬化。 2020/6/4，35，与病理、两肾弥漫相关的肾小球病变，常见的病理类型是系膜增生性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球萎缩性肾间质纤维化灶分段性肾小球硬化，肾体积缩小，肾皮质变薄，2020/6/4，36，临床表现可发生在任何年龄，以青年为中年人早期无明显症状，乏力、疲劳感、腰痛、食欲不振等，浮肿，血压正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损。 血压持续上升中度以上，眼底有变化。 急性发作倾向(感染、过劳、肾毒性药物等)晚期易出现慢性肾功能衰竭，病程进展与病理类型、合理治疗和认真保守有关，2020/6/4，37，CRF、病理类型、保守、治疗、慢性肾炎、感染、疲劳、血压高或肾毒性药物、2020/6/4、38、实验室检查1、尿常规正常人尿蛋白定性阴性尿蛋白定量150mg/d若 150mg/24h时，蛋白尿常在1-3g/d .正常人尿沉渣镜检查RBC0偶然/HP若 3个/HP，无尿外观血色者，镜下血尿呈红色或肉汁样，肉眼血尿红细胞增多，管型，2020/6/4，39，2，尿蛋白圆盘电泳蛋白电泳为中分子，高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3、尿红细胞相位差显微镜尿畸形红细胞 80%，肾性血尿，2020/6/4，40，4，肾功能检查CCr取代GFR，肾小球滤过功能正常人CCr为80120ml/min1.73m2，CCr50ml/min1.73m2，血BUN，Cr异常5，超声波：正常或双肾回声双肾缩小等6，肾穿刺2020/6/4，41，诊断，1，病史2，临床表现3，尿检等4，肾穿刺尿检异常(蛋白尿、血尿、管型尿)，水肿和高血压病史达1年以上，应考虑该病，除去继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎后，临床诊断为慢性肾炎2020/6/4，42，鉴别诊断，1，原发性高血压继发性肾损伤(良性小a性肾硬化) a :病史较长高血压，后蛋白尿等b :患者年龄较大的c :远曲肾小管功能损伤早于肾小管功能损伤，尿蛋白量较少的d :高血压其他靶器官(心、脑)并发症e :肾穿刺病理检查不同，2020 6/4，43 2，狼疮性肾炎a :多见于a:2030岁女性b :发热、皮疹、关节炎等多系统病变c :实验室检查血细胞下降、免疫球蛋白增多、狼疮细胞发现、抗核抗体阳性、血清补体水平下降d :肾穿刺免疫复合体广泛沉积于肾小球各部位，IgG、IgA、 IgM、C3常为阳性，2020/6/4.44 3，慢性肾盂肾炎a :女性多见，尿路感染史b :肾功能障碍以肾小管障碍为主的c :临床上尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症d :尿沉渣以白细胞为主，尿细菌培养阳性e :肾盂造影和肾图检查双侧肾功能障碍不对称，2020/6/4，45，4，隐匿性肾炎主要发生于无症状性血尿和蛋白尿浮肿，无高血压和肾功能减退5，急性肾炎a :链球菌感染后24周，过去无肾炎史的b :贫血，低蛋白血症和高血压，肾功能正常c :血清C3降低，超声检查肾体积增大d :病情短期恢复，2020/6/4，46，6， Alport综合征发生于青少年(多为10岁前)，患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性聋)、肾(血尿、蛋白尿和进行性肾功能障碍)异常，有阳性家族史。 2020/6/4，47，治疗、治疗目的：防止或延期肾功能进展性恶化，预防和缓解临床症状严重并发症，不以清除尿红细胞和轻尿蛋白为目标。2020/6/4、48、一、积极控制高血压、降低尿蛋白高血压是加快肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。 旨在把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降压药。 2020/6/4，49 1，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )或血管紧张素受体拮抗剂(ARB )贝那普利(罗丁新) 10mgqd氯沙坦(代文) 50mgqd2，钙离子阻断剂硝苯地平(心痛定) 10mgtid氨基学受体阻断剂(一般不单独使用)倍他洛克12.5mgbid4、利尿剂氢氯噻嗪(双图) 12.5mgtid