糖尿病肾病的血糖控制

糖尿病肾病血糖控制,内 容,内 容,糖尿病肾病流行病学,1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%40%2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30 个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%,引起终末期肾衰原发疾病的发病率,0,40,80,120,160,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,肾小球肾炎,高血压,糖尿病,年,United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.,发生率/百万人,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,需要透析治疗的原发疾病比例-中国,糖尿病肾病: 34.39%高血压肾病: 24.51%慢性肾炎: 24.5%多囊肾: 4.34%,中国慢性病预防与控制:2004,12:70,ESRD患者存活率比较,单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的KaplanMeier存活率比较,No diabetes,Diabetes,PHROLOGY 2008; 13, 124127,内 容,糖尿病肾病分期,期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。期：正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或30mg/24h，GFR增高或 正常， 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。期：早期DN，微量白蛋白尿期 UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜 基质增加明显，部分小球结节性硬化。 期：临床DN，大量白蛋白尿期 UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明显下降，结节性肾小球硬 化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分 荒废。 V期： ESRD期（尿毒症期） GFR呈进行性下降，晚期10ml/min，大量蛋白尿，肾小球广泛 硬化、荒废。,尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。,糖尿病肾脏疾病 (DKD),DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：（1）微量白蛋白尿：肾功能稳定（2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR）进 行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。,箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。,内 容,美国糖尿病协会（ADA）2010年糖尿病标准化诊断治疗指南,良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A） 良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延 缓肾脏病的进展（A）,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的治疗,除妊娠期外，ACEI 或ARBs用于治疗微量和大量白蛋白尿。（A）建议糖尿病及早期CKD患者的蛋白质摄入在 0.81.0 g/ kg/d， 接近0.8 g/ kg/d的蛋白质摄入有助于改善晚期CKD患者的肾功能指标（如白蛋白排泄率、GFR）。(B)限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降糖治疗和使用ACEI、ARB后肾功能持续恶化的患者。,糖尿病肾脏疾病的治疗,血糖控制 血压控制 饮食治疗 纠正脂代谢紊乱 透析治疗 肾脏移植,内 容,ADVANCE研究：主要微血管事件,严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益,良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展；糖尿病肾病需要强化控制血糖；早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用；血糖控制可改善ESRD预后，降低死亡率。,在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用；轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗；糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,口服降糖药肾脏方面禁忌证,慢性肾病口服降糖药的使用,CKD 1-3期口服降糖药使用不受影响CKD 4-5期胰岛素促泌剂：注意低血糖风险使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，小剂量逐渐增加-瑞格列奈、格列奎酮主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖风险， CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用，格列苯脲避免使用二甲双胍：肌酐133umol/L, 禁忌 噻唑烷酮：肾脏损害者常伴随水肿，有充血性心衰的潜 在危险，需慎用 糖苷酶抑制剂： CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（肌 酐180umol/L）,糖尿病肾病患者的胰岛素治疗,正常人的胰岛素代谢,Fig. 1 胰岛素和C肽的代谢清除图解内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823,慢性肾病患者与非肾病个体相比胰岛素的降解和清除发生变化胰岛素敏感性发生变化胰岛素的代谢效应降低透析后胰岛素敏感性的改变短效和长效胰岛素的选择问题胰岛素类似物的使用问题,糖尿病肾病患者胰岛素的使用,当GFR20ml/min时胰岛素清除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于 0.5g/24h,血Cr 1.5mg/dl年龄20-50岁，HbA1c 10%对照：12例无肾病的1型糖尿病个体,肾功能不全时，人胰岛素和Lispro的清除率均降低30-40%人胰岛素或Lispro的水平升高人胰岛素的促代谢效应明显减弱，Lispro的促代谢效应降低不显著为胰岛素剂量的选择和调整提供参考,研 究 结 论,肾功能不全不影响Aspart的药代参数,Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76.,肾功能 normal () mild () moderate () severe (),肾功能不全不影响Aspart的药代参数,Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76.,Detemir 说明书：药代学（PK）和药效学（PD）在慢性肾功能不全时没有改变Glargine 说明书：PK和PD在慢性肾功能不全时是否有改变尚无研究,长效胰岛素类似物与肾病,肾脏是清除外源性胰岛素的最主要器官;慢性肾功能不全导致胰岛素清除减少、血中浓度升高，但胰岛素效应减弱;慢性肾功能不全对门冬胰岛素（超短效类似物）和地特胰岛素（长效类似物）的PK和PD无影响;慢性肾病减少赖脯胰岛素（超短效类似物）的清除，但对PD影响不显著;长效类似物