抗慢性新功能不全药理学及药物治疗学.ppt

心血管系统药,第二节抗慢性心功能不全竭药,心力衰竭概念,充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。,治疗CHF的药物正性肌力药物强心苷类非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利血管紧张素受体阻断药:氯沙坦减轻心脏负荷药利尿药：氢氯噻嗪等血管扩张药:肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠,心肌收缩力,心输出量,心内残余血量,回心血量,静脉压,左心淤血,肺循环淤血,（咳嗽、呼吸困难）,右心淤血,体循环淤血,（颈静脉怒张、肝脾肿大、浮肿等）,肾血流量,尿量,醛固酮,水钠储留,为用药前,为用药后,一、正性肌力药:,(一)强心甙,1.慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。,一、正性肌力药物,药理作用一、心脏1.正性肌力作用（1）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷（2）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量,强心苷,强心苷作用机制,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na+,Ca+,Na+,Na+,强心苷正性肌力作用机制,Ca+,正性肌力机制强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶活性，Na+-K+交换受阻，细胞内Na+，膜内外Na+浓度梯度，Na+-Ca2+交换受阻，Ca2+外流，细胞内Ca2+，心肌收缩加强。,强心苷,强心苷,2.负性频率作用negativechronotropicaction舒张期延长，心脏休息充分,心肌自身供血,P,利于衰竭心脏恢复,机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。,3.对传导的作用治疗量：窦房结自律性，中毒量，浦氏纤维的自律性,强心苷,.对心电图的影响早期：T波改变，ST-段下降呈鱼钩状后期：P-R间期Q-T间期,临床应用1.充血性心力衰竭(1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；伴有房颤和心率加快的CHF效果最好；(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。,强心苷,2.心律失常（1）房颤:强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。（2）房扑:强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。（3）阵发性室上性心动过速不良反应1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。2.NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。停药指征：a.视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。b.色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。,3.心脏毒性（1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。（2）房室传导阻滞，窦缓,60次/分以下，停药指征之一。中毒的防治（1）预防：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙*病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良识别中毒先兆，了解停药指征,强心苷,强心苷,（2）治疗：a.停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素b.补钾：c.抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因窦缓：阿托品d.地高辛抗体：,给药方法,1.传统用药方法:分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。,全效量给药方法,(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在34天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）,(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K）,2.逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。,强心苷药物的用药护理,(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。(2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。(3）必要时监测血清地高辛浓度。(4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。,(5）密切观察洋地黄毒性反应：心脏胃肠道反应神经系统(6）洋地黄中毒的处理：停用洋地黄补充钾盐，停用排钾利尿剂纠正心律失常,（二）非强心苷类正性肌力药物,1.肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（milrinone，米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制PDE而细胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。,非强心苷类正性肌力作用药,多巴酚丁胺主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。,（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等,二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,治疗CHF的作用机制1.抑制血管紧张素I转化酶使血管紧张素生成。缓激肽水降，使血管扩张，心脏前后负荷。2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。,3.对血流动力学的影响可全身血管阻力，降低肾血管阻力，肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，运动耐力，生活质量。现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。,（二）血管紧张素受体（AT1）拮抗药沙坦类氯沙坦（Losartan）缬沙坦（Valsartan）阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗Ang的促生长作用。作用与ACEI药相似。不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,ACEI在心力衰竭的应用要点,以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄。（2）血肌酐水平显著升高225.2mol/L(3mg/dl)。（3）高钾血症（5.5mmol/L)。（4）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,三、减轻心脏负荷药,（一）利尿药（二）血管扩张药,促进Na+、H2O排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。,（一）利尿药氢氯噻嗪呋塞米,利尿剂,