小儿麻醉幻灯片

小儿麻醉若干问题与思考,赣南医学院第一附属医院 麻醉科 占丽芳,患儿，男，5岁，12kg，拟行股骨干骨折切开复位内固定术，术前3天患儿出现感冒症状，鼻塞，流清鼻涕，无咳嗽发热，无全身不适等，术前访视病人时，患儿感冒症状好转，无鼻塞，但仍有少量清鼻涕，其他的术前检查均无异常，请问：,该手术需要延期进行吗？该选择何种麻醉方式？如果选择全身麻醉，术中管理要注意什么？在拔管过程中出现氧饱和度下降，嘴唇发绀，可能出现了哪种并发症，该如何处理？需要术后镇痛吗？,小儿上呼吸道感染小儿喉罩的应用小儿喉痉挛小儿术后镇痛,小儿上呼吸道感染,上呼吸道感染（URI）被视为小儿麻醉中发生呼吸道并发症的危险因素，是需暂停手术最常见的原因。URI患儿的气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、肺不张、肺炎及呕吐的发生率。 URI患儿呼吸道并发症的发生率可升高2-7倍，气管内插管全麻，可升高11倍。,小儿每年一般都经历68次的上呼吸道感染，约95%是由病毒引起的。呼吸道一经感染后可以处于高反应性状态，并持续46个星期 。每年52周中平均只有9周不处于URI或URI后的气道高反应期。而且患儿在等待URI恢复的时间内再次出现URI的几率比较高。,如果手术带来的好处远大于可能发生的并发症，则继续手术，建议做好以下麻醉管理： 1）抗胆碱药：长托宁等。 2）肾上腺糖皮质激素：氢化可的松 1mg/kg 或等效剂量的同类药物。或合用气管扩张药物。 3）足够补液，气体湿化。 4）尽量避免气管插管，考虑使用喉罩，全程SpO2监测。 5）使用七氟烷或（和）异丙酚。,Parnis等通过分析2051例手术患儿的麻醉，提出了8种能预测麻醉风险的因素： 父母提供的“感冒”病史 咳痰 鼻粘膜充血 使用抗胆碱酯酶药 打鼾 被动吸烟 诱导方法（硫喷妥钠氟烷七氟醚异丙酚） 气道干预（气管插管喉罩面罩 ）,An LMA used in children with recent URIs was associated with a higher incidence of laryngospasm, cough, and oxygen desaturation compared with healthy children. However, the overall incidence of adverse respiratory events was low, suggesting that if anesthesiologists allow at least a 2-week interval after a URI, they can safely proceed with anesthesia using an LMA. Laryngeal Mask Airway Is Associated with an Increased Incidence of Adverse Respiratory Events in Children with Recent Upper Respiratory Tract Infections.Anesthesiology 2007; 107:7149,喉罩在小儿麻醉中的应用,作为通气道的应用： a、需要频繁实施麻醉的患儿（烧伤、植皮等）。 b、无需肌松药的眼、耳鼻、四肢的短小手术。 c、刺激小，血流动力学稳定，术后恢复快。引导插管中的应用： a、喉罩引导纤维支气管镜插管，可在保证一定供氧条件下进行。 b、软组织损伤小，且定位准确，插管成功率高，并发症少。,小儿急症困难气道中的应用： a、小儿通气障碍往往是不能预料的，气道评估、检查和准备时间相对仓促。 b、小儿的生理特点决定小儿的心肺储备不足，快速有效地建立气道显得尤为重要。 c、对已存在缺氧的患儿，喉罩可在不进行气管插管的情况下进行通气和氧合，为呼吸道复苏或下一步建立稳定气道的准备提供时间。喉罩也可在心肺复苏中快速建立有效的人工通气道。,小儿喉罩使用应注意的问题,喉罩大小的选择要合适：当患儿的体重大大超过或者低于该年龄组的标准体重时，不能完全按体重选择喉罩。应根据小儿的发育情况参考标准体重进行选择。喉罩的位置要正确：小儿喉罩容易放置过深或者过浅，也容易发生旋转移位。维持足够的麻醉深度：麻醉过浅，吞咽、咳嗽反应可能导致喉罩移位，严重时甚至导致喉痉挛。麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气量：一旦阻力过大或者漏气严重时，最好立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管。,小儿喉罩大小的选择,LMA-FASTRACH Insertion Technique,LMA-CTrach：2004年，北美喉罩公司在Fastrach-LMA的基础上又推出了CTrach可视性气管插管型喉罩通气道，由喉罩通气道和显示器组成。,小儿喉痉挛,据统计小儿麻醉喉痉挛的发生率0.04%-14%。小儿麻醉期间呼吸道事件中缺氧和喉痉挛共占30%。喉痉挛引起气道梗阻（拔管期间）占40%。喉痉挛的后果：心跳骤停占0.5%，复张性负压性肺水肿4%，误吸3%，心动过缓6%，氧饱和度下降61%。,喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痉挛发生的危险因素可分为：病人因素，手术相关因素，麻醉相关因素。小儿麻醉更易发生喉痉挛的原因： 1）小儿对缺氧耐受性差 2）小儿气道易塌陷 3）小儿迷走神经张力较高,麻醉相关因素： a、浅麻醉状态：插管、苏醒期拔管、喉罩的置入、通气期间麻醉维持。 b、气道刺激因素：喉镜片的置入、气管内吸引、黏液、血液进入气道、吸入麻醉药等。 c、麻醉药物的选择：氯胺酮七氟烷丙泊酚；地氟烷（50%）异氟烷恩氟烷氟烷七氟烷（3%）。,病人因素：1）年龄与LS发生率呈负相关。2）上感（URI）及发作期哮喘患儿（均属气道高反应性一族）LS的发生机率是儿童的10倍。3）扁桃体或腺样体增生的、悬雍垂过长的、有窒息史的、有睡眠呼吸暂停综合征（SAS）的LS发生机率增加。4）被动吸烟患儿的LS发生机率升高。,手术相关因素： a、扁桃体及腺样体切除术LS发生率最高 （21-27%）。 b、支气管镜检查术，尿道下裂，植皮手术， 阑尾切除术，胃食管内窥镜检查术等。 以上操作引起喉痉挛的原因考虑为神经 刺激，特别是迷走神经的兴奋。,小儿喉痉挛的预防与处理,小儿喉痉挛的预防在于识别与减轻高风险因素。从病人、手术、麻醉相关因素综合考虑。 小儿喉痉挛处理据统计38.1%选择面罩持续气道正压通气，47.6%选择予肌肉松弛药辅助通气。,国外文献提出预防与处理喉痉挛的策略：,完全清醒拔管与深麻醉下拔管哪种方式可能减少LS的发生？ 现有两种观点，亦有两种结论：a、深麻醉下拔管可以减少LS的发生，如在扁桃体切除患儿手术中，较深的麻醉状态下，可以减少出血、乃至出血刺激声带导致LS。b、完全清醒后的反射保护能力建立，即可避免气道吸入分泌物。我们认为“no touch”拔管技术较可行，即完全清醒拔管：吸尽咽喉部的分泌物，将麻醉未醒病人置于侧卧位、头低位，不实施任何刺激操作直至病人睁眼，然后再拔管。拔管前应该予以正压通气，正压通气减轻了喉部内收肌反射，排除血液、黏液等异物，从而减少LS发生机率。,小儿术后镇痛,传统的观念： 小儿对疼痛迟钝 小儿对麻醉药镇痛药敏感，易中毒 小儿恐惧肌注及其他部位的注射操作 麻醉药易致小儿呼吸抑制 小儿疼痛难以观察与评价,小儿术后镇痛,小儿术后镇痛的必要性疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化,常用镇痛药物及其使用方法,局部麻醉药,阿片类镇痛药和曲马多,非甾体抗炎药(NSAIDs）,对乙酰氨基酚,局部麻醉药物,布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。,布比卡因和罗哌卡因,手术切口局部浸润麻醉,单次或者持续外周神经阻滞麻醉,持续硬膜外腔阻滞镇痛,阿片类药物吗啡,与血浆蛋白结合差; 肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G) M6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用起效慢： 20 - 30 min 才能达作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h,吗啡的使用剂量推荐,阿片类药物芬太尼,作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效 (6.8 min)外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的,芬太尼的使用剂量推荐,阿片类药物 舒芬太尼,作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过 BBB: 起效迅速 (PACU 镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影响很大N-去碱基化和O-去甲基化 (代谢产物有 10% 活性)术后镇痛的成功应用,舒芬太尼的使用剂量推荐,曲马多,口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h静脉给药1min起效，5min达到最大作用血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多,阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量,非甾体抗炎药,本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。,对乙酰氨基酚,解热镇痛药抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用 血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用,对乙酰氨基酚的应用,由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用 于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。,小儿1岁