冠心病介入诊疗内科新进展.ppt

冠心病介入诊疗,心内科王睿,山西医科大学第一医院心内科,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞出血,内皮功能不全,ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998,山西医科大学第一医院心内科,粥样斑块的解剖,LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.,中层,T淋巴细胞,巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）,“激活的”内膜平滑肌细胞(HLA-DR+),正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,山西医科大学第一医院心内科,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,山西医科大学第一医院心内科,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,堵了又会怎么样呢？,山西医科大学第一医院心内科,怎么办？,山西医科大学第一医院心内科,正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！,常用的关于冠心病的检查,血糖、血脂、肝、肾功能血、尿、便常规、电解质等,心电图、心脏三位片、心脏彩超、运动试验（平板，踏车）、动态心电图、心肌核素扫描、超高速CT,山西医科大学第一医院心内科,金标准：冠状动脉造影！,对于冠心病，最准确的检查是什么？,山西医科大学第一医院心内科,冠脉造影成像原理,（一）X线成像简介心血管造影机依照X线接收转换系统的不同可以分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。将医学影像学逐渐向数字化方向发展，全数字减影血管造影机（digitalsubtractionangiography，DSA）应运而生。,山西医科大学第一医院心内科,导管室设备,导管室的设备包括：大型X线心血管造影系统；生命体征监测系统：如血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间（activatedcoagulationtime，ACT）测定仪等；辅助检查设备：在一些大型的心脏介入中心应配备有血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；冠脉检查和治疗用设备：如各种常用的造影导管、导引导管、导引钢丝、不同规格的球囊和支架等，在一些大型的心脏介入中心应配备有高频冠脉旋磨仪；急救设备：包括常用的抢救药品、临时起搏器、心脏除颤器、主动脉球囊反搏等；防护设备：如铅围裙、铅围脖等；其他辅助设备，如信息资料管理设备、消毒设备等。,山西医科大学第一医院心内科,冠脉造影适应证与禁忌症,有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。冠脉造影适应证诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影,山西医科大学第一医院心内科,适应证,1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者予以药物治疗的CCS级和级心绞痛患者无论心绞痛的严重程度如何，通过非侵入性检查发现高危因素的患者持续性（30秒）单形性室速或非持续性（30秒）多形性室速患者,山西医科大学第一医院心内科,2.不稳定型心绞痛患者对药物治疗无效的高危或中危的不稳定型心绞痛患者；药物治疗病情稳定后症状复发的患者。这类患者推荐行急诊冠脉造影术高危不稳定型心绞痛患者，这类患者推荐立即行冠脉造影药物治疗病情稳定的高危或者中危的不稳定型心绞痛患者低危的不稳定型心绞痛患者通过非侵入性检查发现有高危因素者疑诊变异型心绞痛患者,山西医科大学第一医院心内科,3.急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞的患者）症状出现后12小时之内或者已超过12小时但仍有心肌缺血症状的患者36小时之内并发心源性休克的急性ST段抬高的心肌梗死Q波心肌梗死或新出现的左束支传导阻滞，年龄75岁的患者以及可以在休克出现后18小时进行血运重建的患者,山西医科大学第一医院心内科,4.心肌梗死（所有类型）演变期低水平级别的运动试验发现心电图改变（ST段压低1mm或出现其他可预示不良后果的表现）和/或异常影像学改变,山西医科大学第一医院心内科,5.非心脏手术患者的术前评估（疑诊冠心病或已知罹患冠心病）非侵入性检查发现有高危因素的患者药物治疗无效的心绞痛患者不稳定型心绞痛患者，尤其是拟行中危或高危非心脏手术时具有高危临床因素的患者拟行高风险手术，其非侵入性检查结果可疑时,山西医科大学第一医院心内科,6.瓣膜疾病患者有胸部不适症状的成人患者在行换瓣术或者球囊成形术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现：无胸痛症状的中老年患者和/或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者,山西医科大学第一医院心内科,7.心力衰竭患者收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和/或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血心脏移植术前继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者,山西医科大学第一医院心内科,禁忌证,1999年美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）制定的冠脉造影禁忌证如下。,急性肾功能衰竭继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭活动性胃肠道出血有可能和感染相关的不明原因发热，尚未治愈的感染活动期卒中严重贫血严重、尚未控制的高血压伴有相关临床症状的严重电解质紊乱,由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者伴有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者洋地黄中毒患者失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿严重凝血功能障碍主动脉瓣感染性心内膜炎,山西医科大学第一医院心内科,冠状动脉造影径路,1.股动脉途径优点：成功率最高、最有保障的穿刺部位；股动脉入路可以通过直径较大的导管，操作方便缺点：患者需严格卧床，血管并发症多，尿潴留,山西医科大学第一医院心内科,2.桡动脉途径优点：桡动脉较表浅，容易压迫止血。操作简便，并发症少，术后不需要卧床。所以目前在国内，已经成为心血管病介入治疗最常规选择的入路。缺点：桡动脉直径小，穿刺相对困难，学习曲线长；管径偏小，处理复杂病变时，器械应用受到限制；桡动脉容易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作；血管壁偏薄，容易出现前臂血肿；术后穿刺点过度压迫又容易出现桡动脉闭塞。,冠状动脉造影径路,山西医科大学第一医院心内科,心脏冠脉介入治疗产品,血管造影导管,PTCA球囊导管,冠脉支架,附件,PTCA球囊导管,冠脉支架,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(右前斜）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(右前斜+头位）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(右前斜+足位）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(左前斜+足位）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(左前斜+头位）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(后前位+头位）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(左前斜）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(右前斜）,山西医科大学第一医院心内科,造影体位(左前斜+头位）,山西医科大学第一医院心内科,造影导管,山西医科大学第一医院心内科,冠状动脉造影病变分析,（一）冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄的评估：肉眼观察量化冠状动脉造影（quantitifyingcoranaryangiography，QCA）冠脉内超声（intravascularunltrasound，IVUS）肉眼评估时多用直径减少百分比，即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100，直径减少1/2称为50狭窄，减少9/10称为90狭窄，完全闭塞则为100狭窄。直径狭窄50相当于面积狭窄75。,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,大于50的直径狭窄和大于75的面积狭窄通常认为可以在运动中诱发血流量下降，大于85的直径狭窄可以引起静息时血流量下降。如果一根血管有数个程度相同的狭窄，其对血流的影响呈累加效应。如在前降支只有一个50的狭窄，可能没有较多的临床症状，但是如果有2个以上的50狭窄，则其临床意义与90的狭窄相同。在一条血管上有数个程度不同的狭窄，应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同，长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变。,山西医科大学第一医院心内科,根据ACC/AHA建议冠脉病变可分为A型、B型和C型三种,A型局限性病变（90）大于3个月的闭塞病变和/或出现桥侧支血管无法对主要分支血管进行保护的病变退行性静脉桥血管病变,山西医科大学第一医院心内科,其他冠脉病变,（二）钙化冠状动脉造影对钙化的识别低于IVUS。一部分患者在X线下可以观察到沿血管走行的条状影，其亮度和大小反映了钙化的严重程度。,山西医科大学第一医院心内科,（三）溃疡多在急性冠脉综合征患者中发现冠脉溃疡，其造影表现为“龛影”。,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,（四）瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张与冠状动脉狭窄一样也是动脉粥样硬化的结果，但也见于冠状动脉炎症。在冠状动脉造影时表现为瘤样扩张。,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,（五）夹层自发性夹层较为少见。在介入治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉血管夹层。有时在冠脉造影时也会发生冠脉夹层。根据冠脉夹层形态学的不同，可分为：A型：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限性线形透光区。B型：冠脉腔内出现与血管平行的条状显影。C型：血管壁外造影剂滞留。D型：螺旋夹层。在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后较差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,（六）血栓血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。其冠脉造影表现为冠脉腔内“毛玻璃样改变”或者出现充盈缺损。与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓识别的敏感性较低。,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,（七）心肌桥心肌桥血管段由于其上肌束的压迫，在心脏收缩期血管受压明显，在舒张期恢复正常或者受压程度减轻。与冠状动脉痉挛不同，在注射硝酸甘油后，心肌桥血管段受压会更加明显。心肌桥多见于前降支中段，但是对角支、回旋支和右冠也可以出现心肌桥。,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,（八）冠状动脉脉痉挛在冠脉造影过程中经常出现冠状动脉痉挛，同时伴有心前区不适或者胸痛症状，其原因多为造影导管或其他器械刺激血管所致。当怀疑冠脉痉挛时，应冠脉内注射硝酸甘油（100200g），12分钟后在相同的投照体位进行冠脉造影。,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,山西医科大学第一医院心内科,经皮冠脉介入治疗（PCI）,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在近20多年中取得迅速发展。1977年经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）应用于临床。在PTCA的基础上，为了克服其不足又相继开发了球囊导管的替代和辅助性器械，派生了一些新的介入治疗技术。如定向性斑快旋切术、斑快旋切吸引术、斑快旋磨术、激光血管成型术及冠状动脉内支架置入术等，均属于PCI范畴。这些新的PCI技术作为PTCA的补充，弥补了PTCA的不足，尤其是支架置入术的广泛应用明显降低了即刻严重并发症及后期再狭窄的发生率。,山西医科大学第一医院心内科,支架植入,山西医科大学第一医院心内科,支架,山西医科大学第一医院心内科,PCI适应证,在2012年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会联合制定的经皮冠状动脉介入治疗指南中，结合临床证据和我国的具体情况，对PCI适应证进行了明确的阐述。,指南,山西医科大学第一医院心内科,对于的患者，PCI的价值主要在于缓解症状对于有较大范围缺血证据的患者，PCI可降低心血管事件的发生率。对于这部份患者，关键有两点：第一、对于改善症状这一适应证，优化药物治疗是前提；第二、对于降低心血管事件风险这一适应证，准确合理的危险分层是关键,稳定型心绞痛,山西医科大学第一医院心内科,根据目前的证据，高危患者倾向于早期介入治疗，低危患者则首先考虑早期保守治疗。常用的危险分层工具包括TIMI危险积分、GRACE预测积分以及ACC/AHA和ESC的相关指南的推荐,非ST段抬高性急性冠脉综合征,山西医科大学第一医院心内科,早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为以下几种情况：,ST段抬高性心肌梗死,山西医科大学第一医院心内科,1.直接PCI,对于起病12小时，并且无缺血症状，而血流动力学和心电活动也稳定的患者，则不建议进行直接PCI（，C）,时间,山西医科大学第一医院心内科,2.转运PCI,对于3小时以内就诊，且无溶栓禁忌的患者，如果估计转运PCI导致的血管开通延迟不超过1小时，仍建议进行转运PCI，否则应当立即溶栓,山西医科大学第一医院心内科,3.补救PCI,溶栓4660分钟后仍有胸痛（，B）；起病12小时以内，患者有心力衰竭或肺水肿（，B）；合并心源性休克，起病时间不超过36小时、休克不超过18小时、年龄75岁者（，B）；年龄75岁者（a，B）；血流动力学或者电活动不稳定（a，C）,山西医科大学第一医院心内科,4.未接受早期PCI的患者,对于有以下明确缺血证据或者不稳定的患者应进行择期PCI：再发心梗（，C）；有诱发的或者自发的缺血证据（，B）；心原性休克或者血流动力学不稳定（，B）；LVEF40%，心力衰竭或者严重室性心律失常（a，C）,山西医科大学第一医院心内科,器械支持,（1）临时起搏：STEMI累及下壁时，多为右冠脉闭塞性病变。如患者在病程中有缓慢性心律失常（包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、交界性心律和二度、三度房室传导阻滞等）发生，则再灌注后也易发生缓慢性心律失常,山西医科大学第一医院心内科,（2）主动脉内气囊反搏（IABP）：主动脉气囊反搏装置可以增加冠状动脉灌注、增加脑灌注、降低心脏后负荷、增加每搏量、增加心脏前向排血量，因此可以应用于心源性休克、大面积心肌梗死、顽固性室性心律失常和心脏破裂等机械并发症的患者,山西医科大学第一医院心内科,（3）血栓抽吸导管：主要目的在于防止病变局部的血栓或者不稳