力月西ICU镇静.ppt

力月西ICU镇静的经典首选药,1,身心呵护无限关怀,提纲,ICU镇静治疗的目的和意义力月西ICU镇静治疗的经典首选药程序化镇静的实施,2,自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,危重症病人处于强烈的应激环境中,50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动,ICU的不良经历不容忽视（国外）,Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75,国内ICU患者的心理不良经历,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,31家三甲医院，234例患者,5,国内ICU患者的生理不良经历,ICU期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,6,ICU不良经历的后果：引发高度应激,神经内分泌紊乱,血压升高、心肌缺血,心律失常,氧供氧耗增加,焦虑和躁动可引发意外拔管,伤口裂开,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,8,镇静是ICU治疗最基本的环节,9,镇静应作为ICU病人的常规治疗,10,提纲,ICU镇静治疗的目的和意义力月西ICU镇静治疗的经典首选药程序化镇静的实施,11,抗焦虑抗惊厥肌松镇静催眠顺行性遗忘,唯一的水溶性BDZ，易吸收，刺激性低,IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213,力月西充分的镇静作用，更多治疗关怀,P=0.01,P=0.01,13,力月西镇静,改善患者的呼吸循环,更多治疗关怀,咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化,华西医学2007，22（4）,14,力月西更好的顺行性遗忘,更多人文关怀,IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263,P5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平,现有客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性,BIS概念,6585：患者处睡眠状态4065：处于全麻状态40：大脑皮层处于抑制状态,定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）,BIS指南推荐,美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标,ACCM：美国危重病医学院SCCM：危重病医学会,BIS的应用范围,评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药，镇静评分控制镇静深度，避免镇静不足或过量诊断脑死亡，评估神经系统疾病等,BIS的特点,简单方便，床旁监护同步快捷客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观、数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好肌电活动会误抬BIS值,BIS与镇静深度,根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.危重病急救医学,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,每日唤醒的意义,减少镇静镇痛药的用量,减少MV相关并发症,每日唤醒时需观察的指标,基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal.CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410,禁忌症,哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等,每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒前需对患者进行安全性筛查实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛的撤离,目的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法：镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）,小结,程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合每日唤醒有争议,但总体利弊，中美指南推荐使用,内科疾病患者,外科术后患者,力月西50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml,力月西50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理盐水至50ml,ICU程序化镇静流程示例,MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,力月西50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml,力月西50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml,ICU程序化镇静流程示例,维持量:常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注(可用剂量范围2.412ml/h）老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量:每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,ICU程序化镇静流程示例,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分范围内,每小时减少力月西1mg,每小时增加力月西1mg,维持原剂量继续输注,