上海高血压管理.ppt

高血压社区防治的管理程序,黄萍主任医师原:朝阳区建外社区卫生服务中心现:,上医治未病,全科医生应将全方位/生命全程的健康维护、促进的理念付诸实践：对人群：以社区为基础开展预防疾病维护健康的知识教育、行为干预、心理调适和合理膳食坚持锻炼的指导对个体：从一开始、从年轻时就有计划有规律地进行健康教育和疾病预防干预从根本上大幅度降低非传染性慢性病的发病率/死亡率，实现寿而康的理想境界,慢性病防控措施与程序：,临床路径,以高血压病防控为例：10个程序步骤,一、门诊新病人的筛检诊断二、门诊老病人的随访管理三、患病人数累计登记随访四、个体化健康教育五、个体化随访复查计划和实施六、个体化治疗方案七、协调专科服务与提供协助转诊八、医患沟通技巧九、个体化照顾十、效果评估（以6或12个月/周期）,一、门诊新病人的筛检诊断,1.对所有来诊病人均应按照标准方法进行血压检测至少对35岁以上病人检查血压，2.建立健康档案；至少登记基本信息：姓名，性别，出生日期，地址电话。3.首次要对双臂进行测量，必要时采用坐位和站位两种体位（鉴别直立性高血压）,标准的血压测量技术,房间和设备地点安静、舒适、温度适中/桌椅高度适合使用定期校准的水银式血压计、或经验证的电子血压计标准袖带22-2612cm有条件使用动态血压监测技能,血压测量技能,测量前30分钟内不吸烟/饮茶、咖啡第一次测量应在休息5分钟后进行，坐位测量血压上膊与心脏平齐，气带捆绑正确(肘弯上2.5cm）（外展45度，肘弯略弯曲）听诊器压在可以触摸到肱动脉搏动的地方。快速充气，使水银柱高出预计收缩压30mmHg，然后以2-6mmHg秒的恒速放气,采用Korotkoff第1音和第5音（消失音）确定收缩压和舒张压水平，连续测量2次，每次间隔至少1-2分钟若2次测量差别5mmHg以上，应再次测量记录收缩压和舒张压的平均值的双数和脉率，避免末位数偏好,2.对血压高于正常标准者或正常高限者分别登记，预约复查,注意排除继发性高血压3.经门诊3次非同日/周复查达到高血压诊断标准者，按照高血压病人进入规范管理：建立专案、建立复查血压卡片（附件1）进行全面体检、心理和行为等方面测评进行高血压防治知识的评估（填写问卷，计算知晓率-附件2）预约进行心血管危险度分层评估（附件3）按危险度分层评估结果，按高危、中危、低危不同程度确定治疗随访方案与病人进行沟通/告知，使之充分理解合作,排除继发性高血压,常见：肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压,高度警惕继发性高血压,发病年龄120-139/80-89mmHg,.无其它危险因素低危中危高危.12危险因素中危中危很高危.3个以上危险因素或靶器官损害高危高危很高危.临床并发症或很高危很高危很高危合并糖尿病,并发心血管病或卒中的风险,低危:10年内15%中危:10年内15-20%高危:10年内20-30%非常高危:10年内30%,4.开始36个月非药物治疗和药物治疗；列出36个月随访计划和内容，病历中和病人手中各存一份（附件4：高血压病人管理预定随诊时间表）同时向病人提供治疗费用预算（按季度或年度）的不同方案进行选择。对1级、2级高血压病人，开始应着重于生活方式的调节；对2级、3级（重度）高血压病人，在调节生活方式的基础上还应给与药物治疗,小结,需要明确:是否血压高于正常?是否除外继发性高血压?存在的并发心血管疾病风险分层?个人对高血压的认识状态?管理分层?目标血压值和个体化治疗方案?,互动：新患者就医,1、邀请一位医生（扮演高血压初始者）量血压，查体，沟通2、邀请一位医生（扮演不愿药物治疗只靠锻炼的高血压患者，有血脂高，肥胖，尿微量白蛋白尿）,二、门诊老病人的随访管理,从上述第3点开始进入管理程序。血压随访建议见表2,表2：根据成人初次血压测定的随访建议,初次血压mmHg收缩期舒张期1308513013985891401599099160179100109180110,随访建议（根据有关既往BP、心血管危险因素或靶器官损害情况调整方案）两年再测定生活方式改变/一年再测定生活方式改变/两月内确认生活方式改变/一月内评价根据临床情况，立即或一周内评价,三、患病人数累计登记随访建立病人登记本、随访预约本，利于随访（两个序列：病人姓氏笔画/年月出诊时间顺序）四、个体化健康教育与病人作有效沟通，特别针对知晓答卷“高血压至少难受时再吃药，血压降下来可以不治疗”等观念进行教育。总体高血压病人健康教育计划见表3.,表3：高血压病人健康教育计划,降低体重目标：BMI24(至少28)腰围：女85CM，男90CM，腰围臀围:女0.85，男0.90计划：减轻体重的饮食，增加体育锻炼限酒目标：白酒50ml啤酒300ml红酒14090mmHg，经过化验、腹部B超等检查，除外了继发性高血压病心血管危险度评估：为“中度危险”（2个危险因素，轻度血压升高）制定改变生活方式目标：-减重：至少0.3kg/W，总7kg/24w(与妻子一起每隔一天快步走30分钟)-限酒，只饮1瓶啤酒/日，周末减量-减烟，10支以内/日,6个月阶段评估，陈先生血压15092mmHg，体重减少了5公斤，但是周末饮酒几乎没有减少，因为本人感觉饮酒有利于放松。现在偶有头痛。问题：1、你对病人现状满意吗？2、现在如何调整照顾方案？3、如何与病人沟通？,对情况的改善给与了肯定，再次强调调整生活方式的作用因血压仍高，决定进行药物治疗继续调整生活方式：每周至少减少0.4公斤体重，争取在一年内体重指数小于25；一周与妻子快步走4-5次，每次30分钟达到微微出汗；每天饮酒不超过白酒半杯，啤酒1杯（250ml）自备一个电子血压计，每周自测1-2次，每月来诊所复查1次血压,例2：对高血压病人的持续照顾,问题：对新发高血压病人开始给与什么治疗？需要观察多长时间才给与药物治疗？如何选择药物？对高血压病人进行并发症的筛检和预防，内容是什么？,例3：对高血压病人的晚期照顾,陈先生现在57岁，定期请王医生看病。15年来成功地进行生活方式调节，并使用利尿剂，高血压发作减少了许多。4年前曾患过一次轻微的心肌梗死，现服用低剂量的-阻滞剂/血管紧张素转化酶抑制剂和利尿药。目前劳累感，站立时足踝轻度浮肿，运动后呼吸急促。查体：体重88kg，身高175cm，血压15090mmHg，颈静脉怒张，肺底部有湿啰音。踝部轻度凹陷性水肿。问题：1、如何评价病人目前情况？2、应该如何处理？,继续目前药物治疗继续控制体重和体重指数，一周步行3次每次1公里戒酒每日工作由6小时减少为4小时放松指导强调减盐食避免过度劳累,十、效果评估（年度）,定期对管理计划进行评估，不断完善提高效果，并随时反馈给病人本人及家属,例：年度高血压病人治疗和病情评估书,先生女士：您为2级（中度）高血压病人。在您的积极配合和努力下，经过一年规范治疗，您并发心血管病的危险度已经从年初的极高危状