前列腺癌的治疗

前 列 腺 癌,流行病学,目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，36.0 81.9 / 10万，占据 第1 2位。亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低，2.39.8 / 10万北京地区前列腺癌 ( 1985 1987 ) 年标化发生率为 2.14 / 10万，死亡率为 1.19 / 10万； 1997年全国30个省、市、自治区187所医院调查结果提示 前列腺癌 的发生率上升了2 3 倍。新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为7579岁,前列腺的解剖,前列腺的解剖,前列腺的解剖,前列腺的解剖,前列腺的解剖,由纤维肌肉和腺体组织构成的腺体,四区纤维肌肉基质区外周区 位于后侧及外侧，是最大的构成部分，包括70%腺组织。大约75%的前列腺恶性肿瘤位于外周带中央区 位于上部，大约包括25%的腺体组织，但是仅仅有5%的前列腺恶性肿瘤发生于此移行区 在前列腺中部环绕尿道，由5%-10%的腺组织构成，20%的恶性肿瘤发生于此处,前列腺的解剖,前列腺的解剖,前列腺的解剖,前列腺的解剖,前列腺的功能分泌前列腺液构成精液营养精子,闭孔神经淋巴结-髂外淋巴结 骶前淋巴结 髂内淋巴结,淋巴引流途径,髂总淋巴结-腹主动脉旁淋巴结 -纵隔和锁上淋巴结,病理,组织学分型： 腺癌，约占95%，其中60% 80%为雄性激素依赖型 移形细胞癌，占1% 4% 鳞癌，罕见Gleason分级：2 4分分化良好，5 6分中等分化，7分为中低分化， 8 10分低分化腺癌。,前列腺癌分期,原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能评价T0 无原发肿瘤证据T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5% T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）T2 局限于前列腺内的肿瘤T2a 肿瘤限于单叶的1/2（1/2）T2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜*T3a 肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁,区域淋巴结（N）-真骨盆淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移不能评价M0 没有远处转移M1 存在远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移M1c 其它器官组织转移,AJCC，2002年,前列腺癌的临床表现,大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛,前列腺癌的诊断,直肠指诊血清肿瘤标记物 PSA 检查CT / MRI检查经直肠B超-前列腺穿刺活检ECT：阳性诊断率约为 50%，对隐性骨转移特别敏感骨骼系统X线摄片检查：只有当转移部位 40% 骨组织破坏后才能在X线片上表现出来,PSA,PSA界值0-4.0ng/ml 标准正常和异常的临界值4ng/ml4-10ng/ml 值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。前列腺活检致PSA升高，中值7.9ng/ml，约15天后恢复；TURP(经尿道前列腺切除术)致PSA升高，中值5.9ng/ml，约17天后回复；非那甾胺（保列治，5-还原酶抑制剂），5mg/天，3个月后 PSA 可下降 50 %。,PSA 在血清中的分布 两种形式：与血浆蛋白结合 或 游离存在。 PSA 形式 百分构成 与蛋白结合的 PSA 60 95 % 1 抗糜蛋白酶（ACT） 60 90 % 2 巨球蛋白（A2M） 10 20 % 1 蛋白酶抑制物（API） 1 5 % 游离 PSA 5 40 % 临床 总PSA，不包括A2M - PSA，其分子的空间 排列屏蔽了特征性抗原，无法为免疫化学法检测。,正常前列腺的MRI,前列腺的MRI,前列腺的MRI,前列腺的MRI,前列腺的MRI,DREB-超结节,PSA升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。45岁有家族史PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,前列腺的治疗,低危 中危 高危PSA (ng/mg) 410 10.120 20GS 6 7 810Stage T2a T2b T2c,将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后,前列腺癌危险因素分析,前列腺的治疗,低危、中危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗,低危、中危前列腺癌治疗(StageT2b, PSA20, GS7),低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗 (Watchful Waiting),根治手术 (Radical prostatectomy),内分泌治疗(HT),体外放疗（EBRT）,低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗国内专家共识：,对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗,观察等待治疗观察指标：,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术 (RP),低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,适应症： 低危、中危PC 预期寿命10年,手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命10年低危、中危PC可达根治性放疗目的,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,内分泌治疗(HT),预期寿命10年严重疾病不能耐受手术,方法： 单纯去势 药物去势或手术去势 去势+抗雄 间歇内分泌治疗 连续内分泌治疗,高危前列腺癌治疗(StageT2c, PSA20, GS 810),复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,联合治疗 根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT） 新辅助内分泌治疗+根治术（ NHT+RP） 放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）,高危前列腺癌的治疗,高危前列腺癌治疗,适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实为T3、T4期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,辅助内分泌治疗(AHT),高危前列腺癌治疗,内分泌治疗,去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能,内分泌治疗,抗雄激素药物类固醇类药物 （醋酸氯羟甲烯孕酮CPA）非类固醇类药物 （flutamide-氟他胺 ，nilutamide，casodex-康士德 ）,最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 抗雄药物,内分泌治疗,间歇内分泌治疗 (IHT)： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml,体外放疗,适应证临床推断分期为 T1b - 4 Nx Mo前列腺癌术后： 包膜或精囊受侵 淋巴结受侵 切缘阳性 术后 PSA 未控 或 生化失败,放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据PSA、GS等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,体外放疗,放射治疗剂量 的设置推荐采用 10 18 MV 高能 X 射线 T1a. 不低于 64 65 Gy T1b-T2. 68 70 Gy T3 70 75 Gy T4 60 65 Gy 盆腔、腹主动脉旁淋巴结 45 55 Gy,3D-CRT、IMRT 靶区的确定( ICRU 50 ) 预后好 预后中等 预后不良Gleason 6分 7分 8-10分PSA 10 10-20 20分期 T1-2a T1-2b T3-4GTV=CTV 前列腺 前列腺+精囊 前列腺+精囊盆腔淋巴结预防照射适应症： 盆腔淋巴结阳性 T2cT4期并且Gleason6分 估算盆腔淋巴结转移大于15 Node（）2/3PSA（Gleason6）10,放射治疗技术:常规放疗,盆腔照射野可采用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野的上界在L5S1之间，下界位于坐骨结节下缘，前后野侧界在真骨盆缘外2cm。侧野前界在耻骨联合前缘，后界在S2/S3之间。,放疗技术：3D适形放疗,放疗技术：3D适形放疗,放疗技术：3D适形放疗,前列腺癌IMRT靶区的勾画,前列腺癌靶区的勾画,靶区、危及器官信息：局部放疗： CTV：前列腺精囊（T3期以及部分T2期患者）；PTV：CTV外放1cm，直肠方向放出5mm直肠：坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱：全部的膀胱壁及其内容盆腔预防：CTV：前列腺精囊以及盆腔淋巴结引流区（主要包括前列腺周围、闭 孔神经和髂内淋巴结以及髂外淋巴结）PTV：CTV外放5mm直肠：坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱：全部的膀胱壁及其内容,正常组织剂量限制,直肠耐受剂量： V65Gy17% V40Gy35% 膀胱的限制剂量： V65Gy 25% V40Gy50%。股骨头的限制剂量：左侧和右侧股骨头的限制是接受V50Gy10%除了DVH分析之外，等剂量曲线的层层分析（轴位和矢状位）在确定所有轴位层面上90%等剂量曲线落在直肠的半周之内，50%等剂量曲线落在直肠全周上是必需的,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,盆腔淋巴引流区CTV的勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画,激素非依赖前列腺癌治疗,激素非依赖PC的治疗篇,激素非依赖PC的概念: 雄激素非依赖PC (AIPC) 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效， 称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌 (HRPC) 对二线激素治疗无效或二线激素