抗感染治疗精华

肺部感染性和非感染疾病的鉴别诊断,邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰,病例1,女性，61岁，主诉：发热伴咳嗽咳痰1个月余，T39当地医院抗感染治疗症状未见好转,2013.4.12,诊断：肺炎,改为泰能0.5g，q8h体温仅略有下降，1周后仍有发热考虑为非感染因素改用甲强龙治疗2天后症状明显改善，体温正常,2013.5.12,病例2：,患者，男性，80岁主诉：反复咳嗽咳痰10年，发热伴胸痛咳嗽3天阵发性干咳，无痰T39，剧烈胸痛入院：2013.7.31,简要诊治经过,先后应用哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、莫西沙星治疗，症状未见改善，剧烈咳嗽，无痰，左侧胸痛明显1周后出现大量胸腔积液血WBC10 700，N87%治疗？甲强龙40mg，bid，症状很快改善带药出院：口服甲强龙，后自行停药,2013.9.15,2013.9.30继续甲强龙口服治疗后,例3,患者，男性，78岁主诉：咳嗽胸闷伴发热一个月余一个月前胸部CT显示肺气肿表现，无明显大片高密度影右下肺大量湿啰音,2014.3.3,治疗经过,首先考虑感染性病变：肺炎抗感染治疗：美罗培南+甲强龙40mg，qd症状曾一度明显好转，5天后停用甲强龙，停药一天后再次发热，T39，伴咳嗽乏力，右下肺湿啰音明显增多4天后考虑激素停用所致发热，再次应用甲强龙，症状立即减轻10天后啰音消失,2014.3.25复查CT,肺部感染与非感染性疾病鉴别诊断的现状,文献报道50例气管插管后发热、肺部阴影的患者，临床怀疑为院内获得性肺炎，最终证实只有19例是HAP，18例是其他部位的感染，而肺部阴影是肺水肿等其他疾病，8例没有感染，而是其他原因引起的发热如肺栓塞，胰腺炎、药物热,药物相关性肺损伤：在免疫功能低下发热 中的比例不低,输血相关性肺损伤化疗药物肺损伤（博莱霉素）抗心律失常药（胺碘酮）各种靶向治疗（特罗凯）,重视病史采集和体检,免疫功能状态的评估各种基础疾病及高危因素：长期应用激素、长期留置各种导管患者职业和生活环境评价：文物修复、图书馆、粮食加工、空调清洗容易患原发性真菌感染既往用药情况分析：药物相关性肺损伤,仔细分析患者症状特点,感染性的发热呈驰张热稽留热，多伴有明显寒战，全身中毒症状重，病情进展迅速，容易发生休克，部分金葡菌可以发生腹泻、皮疹、骨髓抑制非感染性肺部疾病多亚急性或慢性起病，很少发生循环衰竭，很少有脓性痰或脓血痰,全身性疾病的肺表现最容易误诊,肺泡出血、狼疮肺炎、结节病恶性肿瘤肺浸润：白血病肺浸润、淋巴瘤肺侵犯,肺部感染与非感染性病变的CT鉴别诊断,疾病的影像学诊断主要依据影像表现结合临床表现感染性和非感染性疾病的病理表现有交叉和重叠，导致影像表现相近,肺部感染性肺疾病的基本CT表现,炎症的主要病理表现：渗出、变质、增生渗出性病变：是病变初期的病理变化或炎症消散期，肺泡炎阶段，典型：毛玻璃影变质性病变：组织消融及液化坏死，形成了囊变、干酪、空洞、钙化等特征性影像表现增生性病变：病变纤维化和机化，形成条索状、斑片状、结节和肿块等表现,加强影像学鉴别诊断能力,侵袭性曲霉菌肺炎相对有特点，大结节、halo sign、楔形实变影、空洞影是早期特征性的表现。Halo sign在粒缺的患者发生率达80%，一周内消失,弥漫性肺结节,指病灶数目多，主要由小结节组成，见于：II型肺结核，血行性转移性肺癌，部分小叶性肺炎、支原体肺炎、三期矽肺,特发性肺间质纤维化 （1）,客观评价实验室检查结果,呼吸道标本结果是很难区分污染、定植和致病菌以及单纯感染和混合感染临床医生判断是应根据每一位病人的病史特点、感染发生地点、机体免疫状态、既往用药情况、胸部影像学特征、支持感染的血液学依据经验治疗反应等,痰培养,痰液中念珠菌属分离率很高，培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据曲霉菌的培养阳性率很低，如粒缺的化疗患者一旦培养出曲霉菌，则曲霉菌感染的可能性就非常大，长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌，确诊曲霉菌肺炎的几率为20-30%痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋养体对确诊肺孢子菌肺炎具有诊断价值。,诊断感染性疾病的证据,发热+胸部影像学不能诊断是否感染性疾病，+痰量。是否脓痰，氧合指数、实验室检查CBC CRP PCT,血清生物标志物鉴别肺部感染性及非感染性疾病的价值评估,CRP：是一种急性期蛋白，4-6h即可升高，每8h增加1倍，30-50h后达到最大值。半衰期19h。CRP是一项反应急性期炎症的非特异性指标100mg/L提示严重感染，可以用来区分细菌性和病毒性肺部感染,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性,（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,PCT,正常人浓度极低，微生物感染时表达增高，途径：微生物释放的毒素、促炎症细胞因子参与的细胞介导宿主反应。某些非感染因素也可导致PCT生成增加，如创伤，手术，心源性休克，烧伤，ARDS，小细胞肺癌,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到抑制,碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值,妊娠期：NAP积分增高 细菌性感染时NAP积分值增高 病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低T细胞淋巴瘤： NAP积分可以0分,当鉴别诊断困难时，患者病情相对稳定，生命体征平稳时，宜先不用抗生素对于危重患者，特别是生命体征不稳定者，如果不能完全排除感染性疾病，可立即使用抗生素,治疗失败原因分析,如果是感染性疾病，抗生素选择适当，应该在48-72h见效如果72h无效，或者病情加重，就需要考虑抗生素选择不当或或剂量不够或耐药菌感染感染病灶未清除或引流不畅特殊感染（病毒，结核，努卡菌，肺孢子菌）非感染性疾病,积极稳妥进行介入检查,对于初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥进行介入性检查或治疗支气管镜检查（灌洗+活检）、经皮肺穿刺活检,抗感染治疗,合理的抗感染治疗,感染的诊断 感染部位的诊断 临床症状、体征 客观炎症指标 病原体的评估与证实 各类感染的特征实验室结果的获得 耐药性的评估与证实危险因素评估药敏谱（MIC）及耐药机制,感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标,抗感染治疗的种类,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。 尽可能将经验治疗转为目标治疗,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌,皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属,骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌,腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属,尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌,下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体,下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌,脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,CAP和HAP发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP39C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度,合理评估感染病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例),应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗,CURB-65 评分系统,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU,*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,合理评估感染病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例),PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所,危险I期,POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,恰当的初始抗感染治疗,合适的抗菌药物选择（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效的血药浓度,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,社区呼吸道感染病原学构成复杂多样,不同诊治场所中，患者常见病原体略有不同：门诊患者(40-50%病原体不明)肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养患者)肺炎支原体：13-37%(所有血清学患者)肺炎衣原体：17%嗜肺军团菌：0.7-13%普通住院患者肺炎链球菌：20-60流感嗜血杆菌：3-10%金葡菌 、 G-肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,流感病毒,肺炎衣原体,覆盖非典型病原体治疗优于不覆盖,时间(天),住院时间,获得临床稳定用时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加 患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 30, P 110, BP 124/54, PaO2: 66HCT 24.4，Na 127, BUN 23, Glucose 190CXR: 两肺广泛高密度渗出影，可见充气支气管征超声提示少量胸腔积液,PORT 评分：本例患者达165分,CURB-65：,BUN 7,2/14/201