中国高血压3G管理

中国高血压3G管理,慢病: 危害人类健康的最主要杀手,在世界范围内，慢性疾病已经成为人类死亡以及残疾的最主要病因每年导致全球34,000,000人死亡，NCD致死人数占全球死亡人口的59%，NCD占全球疾病负担的46%,World Health Organization, Global Strategy on Diet, Physical Activity, and Health: Facts Related to Chronic Diseases, 2008,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,中国疾病谱改变：慢病举足轻重,中国疾病负担构成,在每年约1030 万各种因素导致的死亡中，慢病所占比例超过80%慢病在疾病负担中所占比重为68.6%,（-中国心血管病报告-2011）,我国农村心脑血管病死亡率居总死亡原因第一位,-中国心血管病报告2011,中国心血管病报告2011,农村心脑血管病死亡占总死亡原因构成比41%,高血压是心脑血管疾病的重要可控危险因素,控制高血压是慢病防控的有效切入点！,0.25,0.5,1,2,4,8,16,32,=180,风险比 & 95%置信区间,=180,0.25,0.5,1,2,4,8,16,32,基线收缩压 (mmHg),Chinese cohort studies,风险比 & 95%置信区间,卒中,冠心病,引领中国慢病防控，高血压先行,可行性,高血压疾病基本知识普及率相对较高,高血压诊断容易，治疗方便,监测和管理成本相对较低,中国高血压患病率持续增长，任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患高血压,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南 4.Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2025年全球高血压患者将超过15亿，中国高血压患者将超过3亿,表明降压会带来益处，减少心血管事件，特别是卒中、心肌梗塞、心脏和肾脏疾病,血压达标是心脑血管获益的根本途径,基于使患者血压降低,制定了系列策略,减少了发病率死亡率,通过30年对于高血压患者和不同心血管风险因子的介入治疗,Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11.,JCN-8 要解决的问题 When to initiate drug treatment?How low should you go?How do you get there ?,EvidenceBased Clinical Practice Guidelines for CVD Prevention,JNC-8 ：敬请期待,2010年中国高血压防治指南要点(1),1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低,3.2010中国高血压防治指南,5. 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6. 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7. 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,2010年中国高血压防治指南要点(2),3.2010中国高血压防治指南,中国国情和特点,发展中国家，经济发展不平衡；我国每年新增高血压1000万，现患高血压2.5亿；我国是脑卒中高发地区，卒中/MI发病= 5 : 1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中； 我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点。高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多。,指南更新要点一高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压 变异性的监测,诊室血压目前尚是评估血压水平和临床诊断 高血压并进行分级的标准方法和主要依据,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,3.2010中国高血压防治指南,2011年5月最新中国高血压防治指南颁布高血压管理更具临床操作性,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志.2005; 134(增刊):2-41,中国高血压防治指南2010,高血压定义,更新要点,血压测量,危险因素分层,降压方式,药物选择,最新中国 高血压防治指南对血压达标的推荐,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,即：平缓达标,即：晨起达标,即：长期达标,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症,对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用 小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂,指南更新要点高血压治疗原则,3.2010中国高血压防治指南,平稳三达标之平缓达标,最新中国高血压防治指南2010: 推荐起始平缓达标,2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议：降压应和缓,中外指南均推荐和缓降压方式,1。中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2. Rosendorff C, et al. Circulation. 2007 May 29;115(21):2761-88.,兴奋,过快降压可能带来危害的机制,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,心率增加,抑制,过快降压,舒张期缩短,冠脉灌注减少,动脉压力感受器,心血管中枢,心迷走神经,心交感神经,心肌缺血,VALUE研究：平稳达标才能获益,在0-3个月的其实达标阶段，络活喜比缬沙坦多降低血压3.8mmHg，心肌梗死、脑卒中都更多获益。,Stevo Julius, et al. Lancet 2004; 363: 202231,入选695例治疗或未治疗的高血压患者31个国家、942个试验中心、15,313名患者随机分组 、平均随访 4.2 年观察氨氯地平组(n=327)与缬沙坦组(n=332)清晨服药后24小时内的平均收缩压差值情况,利于缬沙坦,利于氨氯地平,利于缬沙坦,利于氨氯地平,心肌梗死,脑卒中,VALUE研究显示：氨氯地平较缬沙坦更有效降低收缩压达2.2mmHg,缬沙坦 (N= 7649),络活喜 (N = 7596),135,140,145,150,155,收缩压(mmHg),月,(或终末随访),1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,差值(mmHg),2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,5.0,1.0,(或终末随访),Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.,p0.0001,VALUE研究证实平缓达标至关重要,高危高血压患者及早积极控制血压达标至关重要,Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.,“这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现(数周，而非数月)，至少对于高危高血压患者应如此。” Julius, VALUE研究小组,从理论到实践,关注和缓降压方式选择能够满足和缓降压达标要求的治疗方案,欲速则不达，纠正”越快越好”的错误降压观念教育患者血压应平缓降至达标水平。,医生,患者,平稳三达标之晨起达标,最新中国高血压防治指南,中国高血压防治指南2010：推荐选择有效控制晨起血压及24小时血压的降压方案,1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.,数据来自两项研究的结果，第一项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早6:00-12:00达到高峰第二项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早8:00-12:00,1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:131513222.Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,一天中的时间点,清晨血压升高导致心脑血管事件风险增加,心肌梗死发生数量(每小时),左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者2000年至2005年间发生卒中的时间点。该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化右图：*即起床后2h平均收缩压与包括夜间最低血压在内的1h平均收缩压之间的差值，将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰55mmHg)和非晨峰高血压组(血压晨峰55mmHg)校正年龄、性别、体重指数以及24h收缩压后，晨峰高血压组较非晨峰高血压组卒中风险增加2.7倍,清晨血压升高是卒中的重要危险因素,前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1,一天中的时间点,1.Christian Foerch,et al.Circulation. 2008;118:284-290. 2.Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6.,卒中风险增加2.7倍(P=0.04),清晨时段,晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度,Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升,该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查,晨峰血压升高增加左心室肥厚(LVH)风险,LVM / h(g/m2,7),清晨SBP变化,J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH风险随清晨SBP升高而增加,该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于24h平均血压水平,降低晨峰血压所带来的心脑血管获益,SBP -10 mm Hg或DBP -5 mm Hg,2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标,方伟 ，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.,心脑血管事件下降(%),关注清晨高血压，从清晨血压测量开始,清晨高血压对于高血压患者而言，是预防靶器官损害以及远期的心血管疾病的新指标,清晨血压比夜间血压提供更多信息研究表明如果可能，一天最好测量两次血压而且血压测量应该是清晨进行,Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications Print ISSN 1738-5520 / On-line ISSN 1738-5555,有效控制晨峰高血压可带来心脑血管获益,SBP -10 mm Hg或DBP -5 mm Hg,2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标,方伟 ，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 1913.,心脑血管事件下降(%),Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平,硝苯地平控释片,苯磺酸氨氯地平有效控制晨峰高血压,P0.02,P0.02,SBP,DBP,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,VALUE动态血压研究：氨氯地平显著降低晨起血压及最后4小时血压,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712,1 6 11 16,21 24,给药后时间(小时),2,1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两组平均收缩压差值(mmHg),缬沙坦更好,氨氯地平更好,659例VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组。清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年。,来自真实世界的观察性研究结果：含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高,北医三院门诊清晨血压筛查分析结果,半衰期长达35-50小时，是氨氯地平平稳有效控制晨起血压及24小时血压的原因,晨起服用氨氯地平较氯沙坦更有效降低晨起血压,氨氯地平和氯沙坦对晨起血压的疗效差异与药代动力学相关。氯沙坦的口服半衰期为1.5-2 小时，而氨氯地平半衰期长达33-50 小时，因此，氨氯地平每日一次给药有效控制24小时血压，优于氯沙坦,Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.,从理论到实践,医生,患者,特别关注晨起血压或第24小时血压。将其作为判断疗效和调整治疗的主要依据。,患者应养成监测清晨血压和服药前血压的”两个习惯”。患者应积极参与自身血压管理，更全面了解自己的血压。,平稳三达标之长期达标,最新中国高血压防治指南,中国高血压防治指南2010推荐：多数患者需要长期甚至终身坚持降压治疗，长期、平稳控制血压,1中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.实用内科学，第12版，复旦大学上海医学院实用内科学编委会 陈灏珠主编。人民卫生出版社出版,ESH前主席Mancia认为：长期控制血压并达到目标水平，可显著改善心血管预后,通过对随机对照临床试验进行回顾性分析发现：降压治疗过程中，血压持续140/90mmHg的患者心血管预后更佳。,Mancia G. Am J Cardiol. 2007 Aug 6;100(3A):3J-9J.,研究显示：长期控制血压达标可实现显著心脑获益,老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后，心血管事件发生率或死亡率与正常血压老年人相似。,268例老年单纯收缩期高血压患者（SBP1 6 0-219mmHg，年龄60岁），进入积极降压组（n=135）或安慰剂组（n=133），随访15年。187例老年人（血压160/90mmHg，年龄60岁），作为对照组，随访12年。排除了既往心脑血管疾病及对治疗药物过敏患。,P0.001,观察时间(年),安慰剂组积极降压组对照组,Sutton-Tyrrell K. Arch Intern Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2728-31.,100,80,60,40,20,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,69%,29%,27%,1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80,ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平为基础的治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异,在ASCOT研究BPV分析中， 氨氯地平+培哚普利组血压变异较基线时降低，而阿替洛尔+苄氟噻嗪组血压变异较基线时则增高。氨氯地平+培哚普利组血压变异始终低于阿替洛尔+苄氟噻嗪组，并持续降低P1x10-20 。,P1x10-20,ALLHAT研究表明：以氨氯地平为基础的治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异,在ALLHAT研究中，虽然SBP的平均值组间差异很小，但SD却有很大差异。从基线到第5年随访时氨氯地平vs.赖诺普利P值均110-24 。,随访时间,1.Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84. Epub 2006 Jul 24.2.Rothwell PM.Lancet. 2010 Mar 13;375(9718):938-48.,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005),多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照。入选19,257例40-79岁伴3项其它CV危险因素的高血压患者。比较氨氯地平5-10mg(可加用培哚普利