上消化道出血的诊断及内镜下治疗ppt课件

。大连友谊医院消化内科杨晓明。特雷兹韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠或肝胆引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变也在此范围内。上消化道大出血通常是指在指数小时内失血超过1000毫升或循环血量的20%。常见疾病包括溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤、动静脉畸形等。胆胰疾病出血是罕见的。临床表现：呕血、吐血、出血性外周循环衰竭、氮质血症、发热、血象、死亡率60岁以上患者高于中青年人。呕血和黑色粪便是上消化道出血的特征性表现，带有黑色粪便，但是呕血不一定取决于出血的位置、数量和速度。呕血主要是棕色或褐色，其数量可以是鲜红色，也可以与伴有血凝块的下消化道出血相区别。外周血容量不足，血管收缩，皮肤湿冷，灰白色或略带紫色斑点，体表浅静脉塌陷。精神衰竭、烦躁不安、反应缓慢、意识模糊、脉率细、血压下降、收缩压低于10.7千帕(80毫微克)、休克状态、氮质血症，可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症，肠源性：血液中的蛋白质分解产物在出血后被肠道吸收，导致血液中的氮质增加肾前性：出血后外周循环衰竭、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、血尿素氮在储氮出血后数小时内开始升高。 在24-48小时内达到峰值，并在3-4天内恢复正常。如果继续上升，出血不会停止。 如果纠正了出血，血容量得到补充，尿素氮继续上升，则表明肾性氮质血症、肾功能衰竭、发热和大量出血，低烧通常发生在24小时内，一般不超过38，持续3-5天。机制：循环血容量减少、外周循环衰竭和体温调节中心功能障碍；贫血，基础代谢增加；39以上发热持续7天以上，应考虑并发症。血细胞变化分析出血性贫血出血的早期可发生明显变化。贫血发生需要3到4个小时以上。贫血阳性细胞色素性贫血出血后24小时内网织红细胞将升高。如果继续上升，则表明出血后2-5小时仍未止血，白细胞因应激反应可达10-20109/L，并在出血后2-3天恢复正常。溃疡出血后疼痛缓解的机制：出血后溃疡及其周围充血水肿消退。疼痛神经末梢被血液覆盖，与胃酸接触分离，大量血液形成“蛋白质餐”以中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害、腹水、黄疸、肝昏迷、并发症、失血性休克、肝性脑病、肾功能不全性贫血、诊断和鉴别诊断、上消化道大出血的早期识别、真正上消化道出血量的评估、出血原因和部位的判断、出血量的判断， 血容量的判断、血容量的判断、血容量的判断、血容量的判断、血容量的判断、血容量的判断、血容量的判断、失血量的估计、出血是否停止的判断、反复呕血外周循环衰竭在输液和输血后没有改善红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的测定继续下降、网织红细胞计数继续上升、当输液和尿量充足时血尿素氮继续上升。 在诊断和鉴别诊断上消化道出血时，必须注意以下问题：1 .排除消化道外的出血因素，(2)判断上消化道出血还是下消化道出血，排除消化道以外的出血因素1。排除呼吸道出血。当出现大咯血时，呕血或黑便可能是由于吞咽进消化道引起的。2.不包括出血判断上消化道出血或下消化道出血，治疗，急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速输液准备输血出血停止(80%)，继续出血(10%20%)，药物治疗复发性出血急诊内镜检查(10%20%)，择期内镜检查未明确出血部位明确出血部位(24 48小时内)进一步评估确定治疗方案(结肠镜检查，放射性核素扫描，开腹造影)确定治疗方案，急性上消化道出血患者的治疗过程中，一般治疗，卧床休息， 胃管试验、中心静脉压监测、血压、脉搏试验、血常规、血细胞比容、电解质、肝肾功能、静脉穿刺、卧床休息、保持安静、躺下、下肢抬高、保持呼吸道通畅、必要时吸氧以避免吐血时因吸入血液而窒息、观察病情、吐血意识和黑便的变化、脉搏、血压以及呼吸时四肢是否温暖。 应定期检查皮肤和甲床颜色、外周静脉，尤其是颈静脉充盈、每小时尿量，必要时应在中心静脉压下测量红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血尿素氮。老年患者通常需要心率和心电图监测来纠正失血性休克并积极补充血容量。建议立即开始配血、大针静脉输注或锁骨下静脉插管输注和中心静脉压测定输注，并尽快用生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其他血浆代用品补充血容量。血液补充量根据失血量确定，但右旋糖酐在24小时内不应超过1000毫升。今天早上应该注射足够的全血来恢复血容量和有效的血液循环。最好保持血红蛋白不低于90-100克/升.由于血库中氨含量高，肝硬化患者容易诱发肝性脑病。应该用血。应注意避免因过量输血和输液引起的肺水肿。老年患者应根据中心静脉压调整输液量。常规止血药物可降低毛细血管通透性，增强血小板聚集和粘附，并收缩血管。止血芳香酸能抵抗纤维蛋白溶解，对于有血栓倾向的患者应慎用。维生素K1是肝脏合成凝血因子、和所必需的。通常将去甲肾上腺素血管收缩剂加入到4-8毫克的生理盐水中，并通过胃管或内窥镜进行口服注射。酸抑制剂、H2受体拮抗剂西咪替丁(泰国是美国)、雷尼替丁、法莫替丁(戈舒达)、质子泵抑制剂(质子泵抑制剂)、奥美拉唑(洛赛克、奥克、奥西康)、兰索拉唑(达克普龙)、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑(尼克森)以及酸碱度对止血的影响。止血过程是高度酸碱度敏感的反应，酸性环境不利于止血，pH7.0止血反应，pH6.8正常止血反应，pH6.0异常血小板解聚凝血时间，pH5.4血小板聚集延长，凝血功能衰竭，纤维蛋白溶解，pH4.0。与H2拮抗剂的作用相比，PPI对抑制质子泵(酸分泌的最后环节)有很强的作用。完全防止各种刺激引起的胃酸分泌。持续给予胃酸具有持续和增加的耐受性。3-5天后，达到稳定的胃酸碱度，保持稳定，拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体的嗜酸能力有限，并迅速产生耐受性。给药12小时后，效果减弱，剂量增加。胃酸碱度的大波动是无法克服的。质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂的作用机制，缩血管药垂体后叶素血管加压素血管扩张剂硝酸甘油酚妥拉明异山梨醇二硝酸酯生长抑素善宁(合成八肽)施他宁(天然十四肽)普萘洛尔(心率减慢25%)。近十年来，消化道内镜治疗技术在我国发展迅速。随着器械的不断改进和更新，内镜下止血治疗上消化道出血取得了较好的疗效，使许多患者免除了手术的痛苦，患者依从性好，死亡率明显降低。上g的处理符合以下标准之一的患者应考虑手术治疗。(1)内镜无法控制的动脉出血；(2)呕血或黑便伴有低血压的患者再次出血；(3)总输血量超过3200毫升，内窥镜治疗前的准备1。通常根据常规胃镜检查进行准备。对于急性出血患者，应确保良好的静脉通路，并对患有严重疾病的患者监测生命体征。对于过度紧张或烦躁的作者，可肌肉注射或静脉注射地西泮5 10毫克。然而，对于肝功能严重受损的患者，应慎用本品。胃肠蠕动太强，会产生解痉剂。清除胃里的积血和改变体位可以反复用冰水冲洗和吸干，但很难完全吸干积血和积物。特别是在左侧位置，眼底和大曲率侧的位置最低。在胃内容物被完全移除之前，更难以进入内窥镜或翻转内窥镜来观察是否有出血，更不用说治疗了。此时，患者可以使用相反的右侧位置。胃的内容物将流向胃窦和幽门。很容易清楚地观察胃底的穹窿和贲门，并确定是否有出血病灶和止血治疗。非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗，1。消化性溃疡出血，2。出血性胃炎，3。血管畸形(杜兴氏病)，4。肿瘤出血1例，消化性溃疡1例，出血性胃炎2例，血管畸形(杜氏病)3例，恶性肿瘤(食管肿瘤)4例，出血原因，主要方法，局部注射止血银夹止血，氩离子激光凝固止血，喷洒微波止血，1.消化性溃疡出血的治疗(注射疗法)1。注射肾上腺素高渗盐水：在出血灶周围注射，每点约2ml，分4-5点，总量为10ml，必要时可适当加入。2.无水酒精注射：如果出血部位有血管断端，在血管断端周围取3-5个点，同时向血管内注射0.1-0.2毫升，共1-2毫升。注射3.1%乙氧基化硬化醇：方法同上。每点2ml，一般在10ml以内。4.注射生理盐水：这种方法是最安全的。止血效果与过去没有什么不同。出血性胃炎的治疗。氩离子激光凝固止血效果更好。微波止血治疗微波能通过内窥镜活检管，通过直径为2.7毫米的圆轴导丝到达组织，一次止血率为100%。3.药物喷雾止血疗法：孟氏溶液或8毫克%正常肾水喷雾，鼻涕虫引起的糜烂性胃炎，3.血管畸形(杜兴氏病)1。银夹止血方法：根据血管的进程，在出血病灶前后进行银夹结扎。2.如果血管破裂，注射止血对于局部注射止血也是可行的。注射方法同上。肿瘤1。氩离子激光凝固止血法氩激光束直接喷射到肿瘤表面病灶处进行止血。微波止血，胆道出血，由胆囊炎和胆结石引起，大多有右上腹剧烈疼痛，其次是呕血和由胆道蛔虫病、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起的黑便。黄疸是出血的主要表现，它是突然而猛烈的，体格检查可以到达肿胀而柔软的胆囊，EST后出血，食管和贲门粘膜撕裂伴出血，静脉曲张出血的内镜治疗，第二部分，第一部分，硬化剂注射治疗，第二部分。结扎疗法，三。组织粘合剂注射疗法，食管静脉曲张出血是肝硬化和门静脉高压症最严重的并发症之一。如何有效控制大出血，防止再出血是一个重要的临床课题。近年来，由于内镜技术和器械的发展，内镜下注射硬化剂、组织粘合剂和其他栓塞剂，结扎法治疗食管和胃静脉曲张破裂出血取得了令人满意的效果。硬化剂注射疗法的主要作用硬化剂疗法：1。周期的(扩张的静脉直径为5-10毫米，呈单片状)。常用硬化剂：1%乙氧基化硬化醇和5%鱼肝油酸钠操作方法：有3种注射方法：1种血管旁硬化法，2种血管内硬化法，3种血管旁和血管内联合硬化法。注射点在贲门交界处以上2厘米处，每点在血管旁注射2-3毫升，主要在静脉内注射8-10毫升，总量不超过30毫升。对于静脉注射，注意不要太深。螺旋注射。注射时拔出针头。如果注射针的眼睛出血，可以使用内窥镜主体进行止血。并发症：出血：穿刺部位出血可通过压迫内窥镜或喷洒止血剂来止血。溃疡：浅表溃疡和深部溃疡，通常无症状，可在3-4周内自行愈合。穿孔：避免注射过深是可以预防的。狭窄：避免深度注射和过量用药是可以预防的。其他并发症：胸骨后疼痛、吞咽困难和低烧。一般在术后2-3天消失。结扎治疗效果：结扎后，血管内形成血栓，粘膜和粘膜下层出现缺血性坏死，结扎后4-5天内出现急性炎症反应，肉芽组织增生，坏死组织脱落，形成浅表溃疡，逐渐被成熟的瘢痕组织替代，血管消失。适应症和禁忌症：联合硬化疗法。结扎方法：结扎安全有效，并发症少。捆扎可分为5环、6环、10环和单环气动式。多圈活套的方法是一样的。单环气动型需要增加食道外套。首先，结扎器安装在内窥镜的前端，移除器安装在手柄处。气动双人操作。螺旋结扎从本氏门上方进行，目标组织在直视下与目标组织接触后被吸引。目标组织被吸入结扎器的内腔。此时，视野为红色，并进行结扎(应用橡胶圈)。结果：急性食管静脉曲张出血一次止血率高达98%。对于食道静脉曲张的治疗，每半个月一次，4-6次，大约85%的静脉曲张消失。静脉结扎术和硬化术用组织粘合剂注射治疗效果差，胃底静脉肿瘤破裂出血风险高。组织粘合剂静脉注射疗法是目前最好的内镜止血方法。方法：静脉动脉瘤内注射组织粘合剂和碘油(夹心法)。注意：注射组织粘合剂后，立即注射水，通过连接组织粘膜和注射管来防止组织粘合剂从血管中取出。注意避免注射过程中损坏内窥镜。胃底静脉肿瘤出血，在胃腔压力增加后再次停止出血，并且在将组织粘合剂注射到肿瘤中后出血停止。局部可以看到溢出的碘油和纸巾粘合剂混合物。对内镜治疗后再出血原因的分析表明，溃疡出血和糜烂性胃出血非常有效，且很少发生再出血。食管和胃静脉曲张内镜硬化结扎后的再出血率相对较高。(1)用于结扎或硬化治疗的点的数量太少，不会导致静脉曲张的完全血栓形成和纤维化，或由于缺失的静脉曲张的较高压力而再次导致出血。(2)不完全结