护理查房范文

脑梗死，神经内科护理查房，2005年7月25日，基本资料，女患者，76岁，文盲，家庭主妇，已婚，有3个孩子和3个女人。主诉，突然言语不清，左身体虚弱了3天。患者于9日早上醒来，出现口齿不清、左肢体运动障碍、上肢不动、下肢平移且无肢体抽搐。大小便失禁，没有混乱。“右颞叶脑梗塞”将于12日运送至该科。头脑嗜睡，两边瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌肉力量等级为0，左下肢肌肉力量等级为3。进鼻饲管和留置导管，便秘，尾部皮肤完整。T: 37.0，p: 90次/分钟，r；22次/分钟，血压：165/105毫米汞柱。入院后，医嘱包括一流护理、鼻饲流质、鼻塞和3升/分钟供氧、甘露醇脱水、克林霉素、抗炎和沐舒坦、排痰和脑神经营养。氧气分压显示在12日下午21: 00，使用50%面罩供氧，21日停止供氧。生命体征在21日稳定，并转为二级内科护理。22日，他恢复了意识，但反应缓慢。过去，病人7年前有过争吵史，今年3月有过两次。在过去的3年里，病人经历了缓慢的运动，难以转身和小步伐健忘。有一段对前卫铋过敏的历史。健康管理类型：无饮酒或吸烟史。没有吸毒史。他神志不清，昏昏欲睡。营养-代谢模式：平时食欲不振，主要是米饭类食物，住院期间流质鼻饲，甚至少食。排泄类型：正常大小便，每两天一次。住院后，留置导尿用于治疗便秘。功能性健康型，活动-运动型：通常体力下降，没有体育锻炼，大多是室内活动。发病后卧床休息。睡眠-休息型：病人通常在晚上10点钟入睡，早上5:30醒来，不午睡。入院后嗜睡。认知感知型：患者的听觉和视觉正常，无感知异常。目前，我们对这种疾病了解不多。自我感知-自我概念的类型：目前，自我感知差，意识昏昏欲睡，身体活动受损。功能性健康型、角色关系型：沟通受阻、言语不清。家庭的主要成员，他们的孩子是健康的，他们的家庭关系是和谐的，他们的邻居和生病的朋友有良好的关系。有性生殖类型：丈夫去世11年，有3个儿子和3个女儿。应对压力耐受型：在遇到重大问题时，更经常地咨询你的孩子。住院费用的经济压力并不大，可以满足。价值信仰型：患者信仰佛教。家庭成员的健康史，父母双方，1个姐姐和1个妹妹都很健康，有3个儿子和3个女儿，身体健康。心理和社会历史、和谐的家庭关系、已故丈夫、孝顺子女、好邻居和生病的朋友。客观资料，头胸部CT(7-10):皮质下动脉硬化性脑病，右顶叶梗死，升主动脉根部增厚，心脏增大。心电图(18号):窦性心律、T波改变、房性早搏。头颅CT(7-22):皮质下动脉硬化性脑病，右侧颞顶叶梗死。痰培养两次(7-19):铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌三；干燥棒状杆菌。客观数据，电解质(12号):钾：3.34毫摩尔/升，氯：111毫摩尔/升。电解质(13号):钾：3.53毫摩尔/升，氯：108毫摩尔/升。血气分析(12号):PO2:69.2毫微克，二氧化氯：36.1毫微克，酸碱度：7.396。血气分析(13): PO2: 89.5 mmHg，PCO2:42.4mmHg，pH7.379。血气分析(14): PO2: 102 mmHg，PCO2:41.3mmHg，pH7.368。血气分析(18):二氧化碳：96.8毫米汞柱，二氧化碳：46.0毫米汞柱，酸碱度：7.355。血气分析(19): PO2: 76.9 mmHg，PCO2:46.2mmHg，pH7.362。主要护理诊断，低效率呼吸营养障碍，调节颅内压能力降低：排尿困难低于身体要求-留置导管皮肤完整性受损的危险便秘，身体运动障碍，调节颅内压能力降低：预期目标与压迫脑组织的水肿有关：生命体征正常，无颅内压增高症状，15)呕吐时及时将头转向一侧，注意保持呼吸道通畅。现在病人的生命体征正常，没有颅内压增高。低效率呼吸模式：与肺部感染相关的预期目标：改善患者的呼吸模式，1)保持病房内新鲜空气和适当的温度和湿度。2)加强翻身和轻拍q2h，每天两次口腔护理。3)及时监测生命体征的变化，注意血氧饱和度的变化。4)有效吸氧，并及时复查血气分析。5)按照指示给予克林霉素和沐舒坦抗炎和祛痰治疗。目前，患者无咳嗽、咳痰，听诊后肺部无明显湿罗音。营养失衡：低于身体的需求，并与摄入困难的鼻饲液体有关。目标：患者保持良好的营养状态。1)正确固定留置鼻饲管，确保其有效喂养。2)定期鼻饲高蛋白、高维生素和高热量液体。3)确保每日输液量。4)当你意识到这一点时，鼓励自己去吃，一步一步地吃一点，多吃一点。病人现在神志清醒，仍在通过鼻子输送液体。排尿异常-留置导尿：与膀胱扩张器神经肌肉麻痹相关的预期目标：导尿期间无尿路感染；拔除导尿管后，控尿能力提高。1)正确固定留置导管，确保其有效引流。2)更换引流管QD，在无菌操作下对会阴QD进行消毒。3)指导家人做好个人卫生，经常换裤子。4)注意观察尿液的性质、颜色和数量的变化。5)每周做好尿液培养工作。6)定期打开导尿管以训练膀胱括约肌控制。患者仍留置导尿，导尿管定期打开，尿液颜色清晰，无尿路感染，皮肤完整性受损风险：预期目标与长期卧床休息有关：皮肤完整性未受损，1)睡在气垫床上，并保持床单位干燥和清洁。2)加强翻身，轻拍q2h，并适当按摩骨突起。3)喂高蛋白、高维生素和高热量的食物。4)每日温水沐浴，禁用刺激性清洁用品。5)在静脉输注刺激性药物时，注意静脉保护。病人的皮肤完好无损。便秘：预期目标与长期卧床休息和食物中缺乏粗纤维有关：患者应至少每2-3天排出一次形成的软便。1)进行顺时针腹部按摩。2)定期鼻饲温开水。3)指导用开塞露塞住肛门，必要时根据医生的建议使用泻药。4)鼓励患者养成定期排便的习惯。现在病人在凯瑟鲁的帮助下每天排便一次。躯体运动障碍：与脑血栓神经损伤引起的偏瘫相关的预期目标：患者的身体运动能力增强，1)患者以舒适的姿势放置，患肢保持功能性姿势。2)向家属解释功能锻炼与疾病康复的关系，指导患肢的被动功能锻炼。3)肢体被动运动的方法是从小到大，循序渐进。4)恢复意识后，鼓励积极运动。患者的肢体肌力没有明显改善。脑梗死和脑血管疾病是目前人类死亡的三大原因之一。世界上每年有460万人死于脑中风。在中国，每年有160万人死于脑中风，包括缺血性中风和出血性中风。两者的比例是6: 1。缺