急性胰腺炎的早期评估与处理

,急性胰腺炎（AcutePancreatitis）的早期评估与处理,.,2,概述,定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变发病率13-45/10万，病死率为5-10%胆石症是我国AP的主要病因高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势多数为自限性；20-30%的患者临床经过凶险,诊断,腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射,血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值,增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变,符合2项可诊断,.,4,严重程度分级,.,5,评估工具,Ranson评分,3分：MAP，急性胰腺炎相关病死率为03分：MSAP6分：SAP，病死率50%与死亡率/感染率/MODS发生率正相关不足受治疗因素影响需48h完成，影响早期治疗不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性,.,6,评估工具,APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况评分系统）评分诊断8分MAP8分MSAP或SAP治疗20-29分早期高容量血液滤过明显改善预后预后48h内评分增加2分预后差12分死亡率80%不足对局部并发症预测能力较弱,.,7,评估工具,BISAP（AP严重程度床边指数）评分,.,8,评估工具,MCTSI（改良CT严重度指数）评分,腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次,.,9,评估工具,改良的Marshall评分系统,评价器官功能衰竭：任一系统的评分2分定义为器官功能衰竭,.,10,评估工具,全身炎症反应综合征（SIRS）（2条标准）心率90次/分体温36或38白细胞计数4或12/L109/L呼吸20次/分或PCO232mmHg,.,11,评估工具,动态评估：部分MAP可转化为SAP其他有意义的判别指标体质指数（BMI）28kg/m2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液72h后CRP150mg/L并持续增高,.,12,SAP临床经过,早期（急性期）局部胰腺损伤全身炎症反应综合征（SIRS）多系统器官功能不全（MODS）,中期（演进期）,后期（感染期）坏死合并感染脓毒血症（sepsis）MODS或MOF腹腔出血消化道瘘,急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死性液体积聚（ANC）,囊壁包裹,1周,发病,2周,3周,4周,稳定内环境防治感染营养支持,胰腺假性囊肿（PP）包裹性坏死（WON）,外科干预,液体复苏器官功能支持,.,13,识别需要监护的患者,SAP：APACHEII评分8分，CRP150mg/L，充分液体复苏后器官功能障碍48h。出现如下任一器官功能障碍的依据：1.呼吸：氧合指数300，或呼吸频率20次/分2.心血管：低血压（液体复苏后SP90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性药物，或pH7.33.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高26.5umol/L，尿量0.5ml/kg/h6h。需要积极、持续的液体复苏：HB160g/L，HCT0.500具有上述条件之一，合并BMI30（亚裔25），则应转入监护单元。肥胖的危重病人转入的指征更低。,.,14,处理原则,液体复苏脏器功能维护抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂营养支持抗菌药物的使用内镜治疗局部并发症全身并发症中医中药,.,15,液体复苏,低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原因支持胰腺微循环，预防胰腺坏死目标导向的液体复苏治疗：初始输液速度250500ml/h或510ml/kg/h，目标：MAP6585mmHg，CVP812mmH2O，尿量0.5ml/kg/min达到目标后维持补液速度3ml/kg/h每6h评估，如BUN水平20mg/dl（7.2mmol/L）或逐渐下降可调整维持输液速度至1.5ml/kg/h,.,16,液体复苏,补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具体的做法在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推荐,.,17,脏器功能维护,急性肺损伤和呼吸功能衰竭鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95以上ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术急性肾损伤或肾功能衰竭持续性肾脏替代疗法(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)指征：急性肾衰竭或尿量0.5ml/kg/min；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；严重水电解质紊乱；胰性脑病,.,18,脏器功能维护,维护肠道功能肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义,.,19,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;预防应激性溃疡蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。,.,20,营养支持,维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位，从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险在能耐受情况下早期经口进食；无法耐受经口饮食，需放置肠道营养管进行营养支持MAP患者只需短期禁食MSAP/SAP:及早(发病48h内)实施肠内营养进行肠内营养时，应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制,.,21,抗菌药物的使用,预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的情况下预防性使用抗菌药物胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP可使用抗菌药物胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为714d，特殊情况下可延长应用时间,.,22,内镜治疗,对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，不常规采取急诊ERCP治疗ERCP指征：有急性胆管炎表现，或虽无胆管炎但持续存在胆道梗阻的患者时机：在明确诊断胆源性急性胰腺炎2448小时后再进行,.,23,局部并发症,大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6cm且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术,.,24,全身并发症,SIRS:早期应用乌司他丁或糖皮质激素CRRT:清除炎性介质，调节体液、电解质平衡，推荐早期用于AP并发的SIRS菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整