脊髓损伤个案护理

.学习脊髓损伤病例护理、Jui-OChen.目标，阅读本章后，能够了解脊髓损伤患者的各项评估技术。 2 .谈脊髓损伤患者的生理、心理、社会和属灵康复目标。 3 .了解脊髓损伤患者的各种护理问题和护理技术。 4 .阐述脊髓损伤康复的成果。 5 .了解患者出院后存在持续健康问题。 6 .了解脊髓损伤康复的最终目标。重要名词、本章后读脊髓损伤(spinalcordinjury )脊髓休克(spinalshock )日常生活活动(activatityofdlyliving； ADL )姿态性低血压(orthostatichypotension )自主神经反射异常(autonomichyperreflexia )、第一节脊髓的生理机制，壹.解剖生理.神经控制脊髓和脊髓神经(图14-1 )脊髓和脊髓神经负责头部以外的身体的神经支配，感觉和主要功能是管四肢和躯干的随意运动和反射。图14-1、自主神经系统(autonomicnervous )也称为内脏神经系统或不随意神经系统。 主要功能是限制内脏的运动和反射(图14-2 )。图14-2、第二节脊髓损伤、壹.病理机转移.脊髓休克从脊髓横断，直到反射消失反射开始恢复的期间称为“脊髓休克(spinalshock )期”。 (约16周)最明显的症状是在伤横断部位以下，所有肢体和内脏的反射消失。 大约2周内，脚部屈肌的收缩反射(withdrawalreflex )开始慢慢恢复。 约3、4周至数个月后，反射逐渐加强，刺激时肌肉抽搐，肌腱反射夸大，可发生出汗、膀胱或直肠收缩等内脏反射。 恢复指标：球海绵体和肛门反射恢复，参.损伤的分类一般采用美国脊椎外伤协会(americanspinalinjuryassociation )标准，称为“ASIAimpairmentscale)A级：完全损伤。 b类：不完全性损伤，神经功能部以下运动功能完全丧失，但最低推荐髓段具有感觉功能。 c级：不完全性损伤在神经功能部位以下也具有运动功能，但该部位以下的大部分肝肌的肌力不足3点。 (无功能性) d级：不完全性损伤，即使在神经功能部位以下也具有运动功能，但该部位以下的大部分关键肌肉的肌力都达到了3点以上。 (功能性) e级：不完全性损伤，感觉和运动功能正常。感觉途径、脊髓丘脑径a .前侧：轻压觉、大致触觉b .外侧：温觉、痛觉后柱径：主体感觉、触觉、振动感觉、双点识别、完整性脊髓损伤(completespinalcordinjury )完全丧失损伤部位以下的感觉和自主运动。 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤(incompletespinalcordinjury )在神经解剖中的损伤范围可分为以下几类。 常见的原因是退化性颈椎过度伸展。 临床表现为上肢无力于下肢，上肢松弛性(flaccid )麻痹，下肢强直性(spastic )麻痹。 约一半患者下肢可自行行走恢复，但上肢恢复不理想。 (图14-3 )、图14-3、脊髓半侧损伤综合征(Brown-SquardSyndrome )主要发生在脊髓半侧损伤。 常见的原因是刀伤和枪伤造成的局部损伤。 临床表现为损伤侧的肌肉无力和本体感觉功能丧失，对侧的温痛感觉功能丧失。 大多数病人可以自己走路和大便控制。 (图14-4 )、图14-4、前脊髓综合征(AnteriorCordSyndrome )损伤侵入脊髓前侧的2/3。 临床表现包括肌肉乏力、疼痛、温暖的丧失，还存在着主体感和深部感觉。 前脊髓综合征在所有不完全脊髓损伤中预后最差。 (图14-5 )、图14-5、后脊髓综合征(PosteriorCordSyndrome )的损伤侵入脊髓后侧的1/3。 常见的原因是颈部极度弯曲造成的。临床表现为压迫感、关节位置、振动感和双点距离感消失，肌力和疼痛、温暖良好。 该综合征预后良好，但通常有步态失调(ataxia )后遗症。 (图14-6 )、图14-6、脊髓圆锥综合征(ConusMedullarisSyndrome )主要伤害推荐髓和神经管内腰神经根。 临床表现包括排尿、排便及下肢不能正常反射。 预后良好。 (图14-7 )马尾综合征(CaudaEquinaSyndrome )主要是损伤神经管腰、推荐神经根、周围神经损伤。 临床表现包括排尿、排便及下肢反射损伤。 预后良好。 (图14-7 )、图14-7、参.神经学检查和功能评估神经学检查感觉功能护士可利用皮节分布图(图14-8 )确定损伤的高度。 表14-1皮节管辖位置便于临床检查时的应用。 脊髓损伤后，各节脊髓功能影响对照表. mht .表14-1，表14-2，运动功能(表14-2 )，表14-3，反射功能1 .腱反射检查：(表14-3)2.球海绵体反射(bulbocavernousreflectex )检查。功能评价徒手肌力测定(manualmuscletest； MMT )分为6个阶段，判定运动功能。 运动功能部位至少将3分钟的关键肌肉作为最低部位来计算。 正常(normal):5分钟，能够抵抗重力和完全抵抗，进行全关节运动。 2 .良好(good):4分钟，可抵抗重力和局部阻力进行全关节运动。 3 .尚可(fair):3分钟，能够对抗重力，进行全关节运动。 4 .不良(poor):2点，除重力外可进行全关节运动。 5 .微弱(trace):1分钟，有轻微肌肉收缩现象，关节不动。 6 .无(zero):0分，无肌肉收缩。日常生活功能评价损伤初期评价Barthalindex的分数越高独立性越大。 护理人员可以指导患者和家属进行自我护理能力评价和康复进展评价。 康复初期中期独立功能评估量表(functionalindependencemeasure； FIM )可评价临床治疗的功能变化。 评价康复晚期应用性日常生活活动量表(instrumentalactiveesofdailylivingscale )的IADLscale，以及出院后重返社会的需求和对策。 SCI患者的物理治疗(分四个阶段)，第一阶段：卧床期的重点是并发症的预防和脊椎稳定性的维持。 在呼吸方面，提议给患者用鼻子呼吸，用嘴呼吸的腹式呼吸方式。 定位和翻身关节活动和选择性肌肉重量训练，第二阶段：起床初期，克服姿势性低血压：斜床，轮椅站立，坐姿平衡训练：带项圈， 背架：固定脊椎低强度肌力和耐力训练：土囊垫上运动：开始翻身和转位等基本动作步行训练： -四肢麻痹：电动轮椅操作-下肢麻痹：平衡杆第三阶段：住院积极训练期，肌力训练：抗力训练，上臂和躯干耐力训练：加强心肺功能， 利用各种健身设备进行步行和上下楼梯训练：防止挛缩：ROM，第四阶段：社会适应期，居家运动：加强身体各系统，预防关节挛缩社区活动：参与相关俱乐部和活动，分享经验并发症处理：维持SCI功能治疗目标、关节活动度、肌力、耐力和平衡等增进自我看护能力。 包括饮食、穿衣、洗脸池、给排水、轮班、行动、在家看护等。 辅助用具使用的评价、建议和培训。 家庭和工作场所的环境调整、改造建议。 帮助病人适应社会和心理。 业馀爱好和职业潜力探析。急性期：预防关节挛缩和变形，给予被动和主动关节运动预防褥疮发生，康复期：第四颈髓以上患者增加面部和颈部肌肉控制，将来利用口吃棒(mouthstick )完成功能性活动。 第四，五颈髓患者斜方肌(trapezius )和肩胛提升内缩肌(scapularelevator，retractor )增强，有利的患者使用可动式上臂支架(mobilearmsupport )完成膳食功能。第五颈髓患者肱二头肌增强，有利于床位移动技术和稳定在轮椅上的坐姿，减轻压力的肩下肌(depressor )旋转肌(rotator )和内收肌(adductor )是增强、有利的滑动式位移。 第六颈髓患者臂伸肌增强可以利用肌腱固定效果进行抓握动作，形成钩子可以操纵轮椅前进和床位起立。 第七颈髓患者三角肌伸肘支撑，坐姿减压和移位功能有利。 胸髓损伤患者除上肢肌力训练外，腹肌和背肌增强躯干稳定。 腰推荐髓损伤患者根据程度增强下肢的肌力，包括各关节的屈曲和伸展动作，肌力程度决定是否佩戴步行功能性、能量消耗和矫正器具。专业治疗师根据患者的肌力状况给予主动抵抗性运动，利用皮带轮、滚珠轴承、吊带、弹簧等提供辅助性运动的沙包、治疗弹性带(thera-band )提供渐进的阻抗运动，除此之外，还要切木工、藤条、按木箱、玩粘土、堆木、第三节康复护理，壹.护理评价.护理目标1 .生理水平：建立损伤的原发性健康问题(primaryhealthproblem )，提出适当的护理措施，满足患者的需要，减少不适。 分析损伤继发健康问题(secondaryhealthproblem )，提出预防护理措施，减少患者继发损伤。2.心理水平：心理重建，有尊严的生活。 激发希望，可以继续奋斗下去。 3、社会水平：了解预后情况，及时提供卫生教育帮助患者进展，发展患者的自我护理能力和生活潜力。 计划回归社会，发展经济能力。 4 .属灵层面：有本来的爱好和人脉。 重建生命的信心。参.护理(健康)问题和对策原发性健康问题运动功能障碍、身体活动障碍(ImpairedPhysicalMobility )原因：神经障碍导致肢体活动发生下肢瘫痪、四肢瘫痪，限制了个人操作身体活动的能力。目标：(分层)1.可通过患者或家属的协助执行各项移动。 2 .不会发生神经损伤引起的废用现象。 3 .神经损伤的肢体能够继续被动或主动的关节运动。 4 .病人可以积极开展各项活动。 5 .患者可以通过辅助工具和各种应对方法到达设定的目的地。 6 .了解可能发生的事故、预防措施和发生后的处理。措施：1.评估患者和家属的各种迁移情况，必要时进行矫正或指导。 2 .评价患者是否有长期不活动或没有损伤的功能。 3 .评估患者是否继续被动或主动关节运动。 4 .教导病人并用移动的方法进行配合。 5 .观察病人是否从事下床活动。6 .指导和配合患者活动时最能保持体力的方法。 7 .指导与配合患者薯通过增加运动和关节活动度保持最佳活动程度。 8 .教导病人改造或协助装备时协助。 9 .指导活动安全、事故介绍和处理方法介绍。 10 .观察患者使用行为辅助工具的适应情况，必要时与康复小组讨论。 11 .与病人一起进行户外活动。 包括购物、娱乐。 12 .鼓励病人独立活动。活动缺乏耐力(ActivityIntolerance )原因：生理上肌力弱、呼吸循环不足或心理不适，缺乏足够的能量来承受或完成日常活动。 目标：1.增加心肺功能。 2 .患者使用代偿策略增加活动耐力。 3 .患者可完成功能性日常活动，不发生不适症状。措施：1.评估患者的活动容忍情况。 2 .说明有氧活动方式和训练标准，提高耐心。 3 .鼓励患者逐步进行心肺功能训练活动。 4 .告诉患者自己对活动的生理反应并协助。 5 .指导患者训练中发生不适症状的及时处理方式。 6 .教导病人付出代价的战略与合作。 7 .协助病人学习日常生活日志。8 .告知患者智力活动目标并予以协助。 呼吸功能异常呼吸道损伤(IneffectiveAirwayClearance )的原因：神经损伤引起肋间肌麻痹和横膈膜运动受到影响，患者不能有效咳嗽，清除呼吸道分泌物。 目标：1.改善呼吸道分泌物的积累。 2 .病人可应用策略进行有效咳嗽。 3 .患者经常实施深呼吸训练，可以提高咳嗽的能力。 4 .病人可以知道呼吸器不良清除的结果。 5 .患者和家属学习清除呼吸道分泌物的家庭护理技术。措施：1.告诉患者深呼吸和咳嗽技巧。 2、协助患者，教家属胸部压迫技术协助排痰。 3 .说明肺炎和支气管炎的原因和严重性。 4 .示范姿势排痰。 5 .监督家属清除呼吸道分泌物的家庭护理技术。 6 .建议病人下床活动。 7 .监督患者呼吸训练器的使用。低效呼吸类型(IneffectiveBreathingPattern )的原因：神经损伤引起的呼吸肌麻痹或无力引起的呼吸困难，必要时可能通过呼吸器、插管、气道切断、口腔进行正压式辅助呼吸的脊髓损伤者也经常中止夜间睡眠呼吸，可以使用正压式辅助呼吸。 目标：1.无法脱离呼吸器者，家属可使用家庭呼吸器进行护理。 2 .不能脱离呼吸器的人，可以携带简易呼吸器进行社会活动。 3 .评价能够脱离呼吸器者，应尽早脱离呼吸器，插管，训练关闭气切。 4 .患者习惯了口腔可以使用正压式辅助呼吸。措施：1.联系呼吸治疗小组，协助安装家庭呼吸装置2 .教家属家庭呼吸护理。 3 .使患者脱离呼吸器，插管，切开。 4 .教患者和家属气管切开的护理技术。 5 .告诉患者深呼吸的训练和增加肺活量的活动。 6 .评价患者是否发生气道狭窄，必要时联系耳鼻喉科。 7 .呼吸治疗小组的研究人员和如何让患者一边使用呼吸器一边进行社会活动。 8 .安排定期巡诊。 自主神经异常姿势性低血压(OrthostaticHypotension )的原因：交感神经功能障碍引起的血管收缩不良、静脉血回流不良引起的血液积存在下肢，无法迅速提高血压。 目标：1.减少姿势性低血压的发生。 2 .发生时患者和家属可以采取对策。 3 .病人和家属了解和使用预防对策。 4 .患者习惯了口腔可以使用正压式辅助呼吸。措施：1.指导患者躺下抬起下肢。 2 .为了避免下肢积血，教