经颅多普勒临床应用

.,经颅多普勒（TCD)的临床的应用,.,超声经颅多普勒血流分析仪,1、单通道单深度2、单通道双深度3、双通道单深度4、双通道双深度5、便携式,（JYQTCD-2000）,.,基础篇,.,经颅多普勒超声,TranscranialDoppler,TCD,.,TCD技术的诞生与发展,1982年挪威学者RuneAaslid发明TCD1988年国内开展TCD技术,.,TCD是穿过颅骨的意思，说明它的主要功能是穿过颅骨检查颅内动脉，因此称为“经颅多普勒超声,.,基本原理,利用超声波的多普勒效应、采用低频脉冲式超声探头，穿透颅骨（经颅）检测脑底大血管的血流动力学状况。,.,脑血管解剖,.,颈内动脉系统脑部血液循环椎-基底动脉系统,.,颈内动脉系统,.,颈外动脉颈总动脉颈内动脉颅外段颈内动脉颅内段（5段）:岩骨段（C5）海绵窦段（C4）膝段（C3，发出眼动脉）床突上段(C2)终末段(C1),.,.,脑底动脉解剖,大脑中动脉MCA(M2),大脑前动脉ACA(A1),大脑中动脉MCA(M1),后交通动脉PCoA,大脑后动脉PCA(P1),基底动脉BA,颈内动脉终末段ICA,前交通动脉ACoA,大脑后动脉PCA(P2),椎动脉VA,小脑后下动脉PICA,.,椎-基底动脉系统,.,椎动脉小脑后下动脉，两侧椎动脉汇合成基底动脉大脑后动脉,.,脑底动脉解剖,大脑中动脉MCA(M2),大脑前动脉ACA(A1),大脑中动脉MCA(M1),后交通动脉PCoA,大脑后动脉PCA(P1),基底动脉BA,颈内动脉终末段ICA,前交通动脉ACoA,大脑后动脉PCA(P2),椎动脉VA,小脑后下动脉PICA,.,第一部分,TCD分析指标及参数,.,.,一、血流速度,单位：cm/s收缩期峰流速(Vs)舒张末期流速(Vd)平均流速(Vm),.,成人血流速度正常参考值,大脑中动脉(Vm)6010cm/s大脑前动脉(Vm)5010cm/s除眼动脉外，其余动脉(Vm)4010cm/s,.,二、脉动参数,搏动指数(PI)阻力指数（RI）S/D比值,.,脉动参数,搏动指数(PI)(0.60-1.0)阻力指数（RI）S/D比值,评价动脉顺应性和弹性（主要是小动脉和微动脉），与动脉血压和脑血管阻力有关。,.,三、血流方向,.,.,血流方向朝向探头,.,血流方向背离探头,.,动脉分叉处双向血流频谱,.,.,正常频谱外周形态近似直角三角形，占据一个心动周期（收缩期和舒期）收缩期有两个峰（S1和S2峰)S1峰S2峰S2峰之后为舒张峰（D峰）,S期,D期,.,常见的异常频谱外周形态,收缩峰圆钝图型高阻力图型低阻力图型,.,异常血流频谱（低钝血流图形）,收缩期加速度延迟，收缩峰圆钝，舒张期减速缓慢，Vd是Vs的50%以上，PI值减低。,收缩期加速度延迟,.,异常血流频谱（高阻力图形）,收缩峰高尖，突然血流减速，Vd仅为Vs的20%-25%，PI值增高，频谱基底部缩窄。,频谱基底部缩窄,.,频窗临床意义,评价红细胞在血管内的流动方式层流频谱血液处层流状态下，血细胞集中在血管中央，流动速度最快，反射的多普勒能量最大，所以在频谱周边部分信号强度高。在血管侧边部分血细胞少，流速慢，反射的能量少，所以在频谱中下部信号强度低。此低强度信号区在收缩期面积较大，类三角形，称为“频窗”。湍流频谱血流速显著增加时，正常的层流破坏，流体内的红细胞呈现无规律的运动，流线紊乱，血细胞不集中在血管中央而紊乱地分布在整个血管内。此时频谱表现为高低不同声强信号极不均匀的弥散分布在整个频谱中，频窗消失。任何导致高流速的疾患均可出现湍流频谱。涡流频谱频谱表现为对称分布在基线两侧的簇状高声强信号，一般局限于收缩期，但与收缩期开始有一短暂的时间差。此信号多见于动脉分叉处，音质粗糙。其产生多数是由于在较高的血流速和雷诺数状态下产生不规则的涡旋喷射，冲击血管壁，导致血管及其周围结构的振动。许多偏头痛的病人TCD出现类似涡流的信号，但血流速正常或轻度增高；少数健康儿童和年轻者也可出现此信号。推测其产生机制为血管张力增高或血管壁本身不稳定。,.,六、音频信号,正常音频噪音性杂音乐音性杂音,.,颈部血管探测,(4ZHzCW或2ZHzPW),颈总动脉(CCA)颈内动脉颅外段(EICA)颈外动脉(ECA),.,TCD超声窗,颞窗（15%缺如，特别是老年女性）,眶窗（超声输出功率降至最低）,枕窗,.,经颞窗探测,.,颅内血管（经颞窗）,大脑中动脉(MCA)大脑前动脉(ACA)大脑后动脉(PCA)颈内动脉终末段(TICA或C1),.,经颞窗探测,MCA,ACA,PCA,BA,.,经枕窗探测,.,基底动脉(BA)椎动脉颅内段(VA)小脑后下动脉(PICA),.,参数分析,血流速度增快1全部受检血管血流速度均增快:此时流速增高的程度相对较轻。多见于颅外原因，如心输出量增大、重度贫血、甲状腺机能亢进、发热、焦虑等情况。2一支或数支血管非节段性血流速度增快:多见于蛛网膜下腔出血或颅脑损伤后的脑血管痉挛，因神经或内分泌等因素影响造成的脑血管张力增高，动静脉畸形的供血血管，颈内动脉海绵窦瘘，侧枝循环代偿血流。3一支或数支血管局限性血流速度增快:提示该处存在有狭窄，多见于脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、烟雾病等。,.,血流速度减慢,1.全部收检动脉血流速度减低。多见于颅外原因，如心脏疾患引起心输出量明显减低、红细胞压积和纤维蛋白原增加、休克、颅内压增加、药物。2.严重狭窄时狭窄段血流速度减低，频谱形态完全丧失。3.颅内某只动脉严重狭窄或闭塞时，狭窄远端的多普勒信号减弱，血流速度减低。,.,参数分析,血流速度不对称国内外文献报道两侧相应血管的血流速度差别不应大于15-20cm/s,但要除外检测技术造成的误差。两侧血流速明显不对称的原因较多，应结合临床具体情况具体分析。,.,参数分析,PI增高可出现高阻力型血流频谱，分生理性和病理性两种，分析时应加以区别。小于1岁的小儿和大于60岁的老年人，其PI可生理性增高，前者是由于脑血管发育不成熟所致；而后者则反映了老年人的脑动脉弹性生理性减退，血管阻力增加。病理性PI增高最多见于严重的脑动脉硬化，高血压，低碳酸血症，颅内压增高等。凡是能引起脑阻力血管收缩的疾患均可出现PI值增高。,.,参数分析,PI减低可出现低阻力型血流频谱，多见于动静脉畸形供血动脉、颈内动脉海绵窦瘘、高碳酸血症、贫血以及一些能引起脑阻力血管扩张的疾患。当血管近端严重狭窄，推动血液运动的压力损失太大，狭窄远端的血流速下降，同时PI值亦明显减低。如若侧枝循环建立充分，血流速可在正常范围，只有血流频谱的改变和PI值减低。,.,各动脉探测条件及平均流速值,动脉超声窗深度血流方向平均流速（mm）（cm/sec）大脑中动脉（MCA）颞窗30-65朝向探头62+/-12MCA/ACA分叉颞窗55-70双向大脑前动脉（ACA）颞窗60-80背离探头50+/-11大脑后动脉（PCA-P1）颞窗60-70朝向探头39+/-10大脑后动脉（PCA-P2）颞窗60-75背离探头40+/-10眼动脉（OA）眶窗40-60朝向探头21+/-5颈内动脉虹吸部（CS）眶窗60-80朝向或背离43+/-10椎动脉（VA）枕窗60-80背离探头38+/-10基底动脉（BA）枕窗80-120背离探头41+/-10,.,正常情况下脑底动脉的血液各有其一定的循行方向。血流方向的改变提示出现病理性盗血现象或侧支循环的建立。,.,第五部分,TCD临床应用,.,诊断监护评价脑血管功能,.,TCD临床诊断（一）,颅内、颈部血管狭窄和闭塞脑动脉硬化短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（血栓或栓塞）椎-基底动脉供血不足(VBI)颅内血管炎性病变,.,偏头痛、头晕。颅内及颈部血管炎性病变。内科疾病伴脑血管损害（高血压、糖尿病等）脑动静脉畸形颈内动脉海绵窦漏烟雾病,.,颅内脑动脉狭窄,1临床要点：最常见的原因是脑动脉粥样硬化、脑血栓形成，亦可见于脑动脉炎、烟雾病、镰状细胞病等。前者年龄较大，可伴有高血压、冠心病、高粘血症、TIA发作等，且有神经系统主诉症状，有或无神经系统阳性体征。2TCD表现：(1)一只或几只血管局限性（节段性）高流速；（2）伴或不伴湍流、涡流、紊乱频谱及血管杂音，取决于血管狭窄和流速增高的程度；(3)狭窄远端的血流速减低。3结论内容：(1)脑动脉狭窄可能；(2)注明可疑狭窄血管的名称、最高流速的测值和取样深度范围，(3)建议MRA或DSA检查。,.,颈动脉狭窄与闭塞,1临床要点：病因很多，老年人以动脉粥样硬化为多见，年轻者可见动脉炎、肌纤维发育不良等，好发部位颈内外动脉分叉处。临床症状取决于病变的部位和狭窄程度、闭塞发展的速度、侧枝循环是否充分和有效。2TCD表现：（1）颈部动脉狭窄处血流特征同颅内动脉狭窄；(2)同侧大脑中动脉血流速下降，波形圆钝，PI减低，若侧枝循环建立充分，流速可正常，只有频谱和PI改变；(3)同侧大脑前动脉血流方向逆转，流速代偿性加快，对侧大脑中动脉、大脑前动脉流速亦代偿性加快，提示前交通动脉开放；（4）同侧大脑后动脉血流速代偿性增高，提示后交通开放；(5)同侧眼动脉血流方向逆转，颈外动脉血流加速，提示颈内外动脉间侧枝循环开放。3结论内容：(1)颈部动脉狭窄或闭塞可能（注明病变的部位）；(2)描述颅内血流状况及侧枝循环建立情况；(3)建议颈部动脉B超、MRA或DSA检查。,.,狭窄好发动脉,颅内动脉:狭窄发生率MCA最高，其次是SCA或TICA，然后为VA、BA、PCA和ACA。颅外动脉:最多见于EICA起始部和SubA,.,动脉狭窄程度分级,轻度狭窄管腔缩窄95%,.,动脉狭窄或闭塞的诊断方法,经颅多普勒超声（TCD）：无创磁共振血管成像(MRA)：无创数字减影血管造影(DSA)：插管、注射对比剂，微创（血管痉挛，微栓子）。CT血管成像(CTA):注射对比剂,微创。颈动脉彩超：无创,.,动脉狭窄TCD特点,狭窄处与狭窄后：高流速、涡流、杂音。狭窄近端：低流速、高阻力。狭窄远端：低流速、低阻力。,.,MCA狭窄程度与血流速度,MCA狭窄程度血流速度轻度狭窄正常或轻度增快中度狭窄Vs140-180重度狭窄Vs180极度狭窄Vs300,.,TCD临床诊断（三）,脑动静脉畸形烟雾病锁骨下动脉盗血颈内动脉海绵窦瘘,.,脑动静脉畸形,1临床要点：临床表现有脑出血、蛛网膜下腔出血、头痛、癫痫及进行性神经功能障碍（一侧肢体肌力进行性减弱）。2TCD表现：（1）供血动脉（一支或几支）高流速，以舒张末期流速增高明显，PI值明显减低，而导致特征性的“低阻力”型血流频谱（收缩期流速与舒张期流速差异不明显，频谱基底增宽）；可伴有湍流、涡流频谱及明显的血管杂音。(2)颅内盗血表现（前交通或后交通动脉开放）。（3）颈总动脉压迫时血流下降不显著，过度换气或屏气时血流速及频谱形态无明显变化。3结论内容：(1)结合临床，脑动静脉畸形可能；