肝素在透析中的应用

.肝素在透析中的应用血液透析中血液通过机械管道等特殊装置破坏红细胞和血小板引起凝血，血液透析中必须常用抗凝剂：常用的主要制剂是肝素钠(SH )和各厂生产的低分子肝素(LMWH )肝素存在于哺乳动物的组织中，是最先从肝脏中提取的酸性蛋白质，名称/肝素，分子量为800025000美元，在血液中与抗凝血酶结合形成肝素2的抗凝血酶结合物，抑制凝血酶的作用，封闭活化因子x和活化因子，使它们失活、凝固肝素半衰期为0.5-2h，平均为50分钟。LMWH与肝素分离或分解的(分子量平均40006000 )肝素相比，半衰期长，生物利用度高，抗凝血酶亲和性强，抗Fxa活性强，凝血酶抑制IX XI的作用减弱。 低分子肝素是用亚硝酸分解等方法制备普通肝素的小分子量部分，主要通过抑制Xa活性发挥抗凝固作用，a作用弱肝素的使用方法：1肝素的初次给药量为0.5mg/Kg，追加量为0.6mg/h，透析结束前30分钟肝素无效2 .肝素开始进行血液透析时，用8mg泵按压肝素，1小时内增加8mg肝素，血液透析停止前30分钟禁止使用肝素”3传统肝素液按患者平时个人用量给予肝素2040mg，透析前一次静脉注射，然后用肝素泵1小时加入肝素510mg，透析结束前30min使肝素无效LMWH的使用方法1. LMWH:速0. 4 ml/次或海普宁5000U/次，透析开始时静脉端注射1次。2血液透析前一次静脉注射LMWH(Fraxiparine，法国Sanofl公司)0.4mL(100000U或4100AFXa )，不用追加量”3低分子肝素吉派林5000U/2ml； 透析开始时从动脉端一次注入5000U，透析期间不追加”没有肝素的用法1血液透过前用15002500mL的生理盐水冲洗管道透析器，血液透过中每30min用100mL的盐水冲洗透析器，冲入体内的盐水也通过增大膜贯通压力除去，除了原来的设定UFR，增加了0.2l/h 。在没有2 -肝素的血液透析前，用1500ml的生理盐水清洗管道透析器，然后用5%白蛋白50ml将透析器的中空纤维内侧壁保留510分钟，在血液透析中每30分钟用100ml的盐水清洗透析器，冲入体内的盐水也通过增大膜贯通压而除去，即，原来的设定采用定时盐水管的方法抗凝固，但需要正确控制容量，不适合伴有高度浮肿、心力衰竭的患者，并且透析器的多重化效果差，即使有固定的专职护士在透析过程中也经常发生凝血、堵塞等。吸附法无肝素透析是基于以下原理，仿血膜是纤维素聚合物的分子单元，葡萄糖分子烃基带正电荷的二乙氨基乙基族醚化得到的，作为阳电荷聚合物的肝素是酸性蛋白多糖类，分子量为300056000，不能通过透析膜。 其分子中的硫酸根带有强负电荷，带正电荷的血液膜能吸附带负电荷的肝素，在膜的内表面形成抗凝固作用的肝素界面，血液通过透析器时产生凝固干扰作用，具有局部良好的抗凝固效果，但肝素未进入患者体内，因此影响患者的全身凝固机制该方法与其他方式的无肝素透析相比，如单纯生理盐水冲洗法，减少大量生理盐水(每1530min冲洗生理盐水150200ml )引起的超滤增大，避免超滤增大引起的血压变动的胸部压迫感症状的发生，尤其对血流动力学不稳定的重症患者有利” 肝素盐水的闭式循环为30min，均匀地吸附在充分吸附肝素的透析膜上，具有更好的局部抗凝效果的“吸附法HFHD不输给盐水注入法，少量生理盐水的快速清洗，检查中空纤维透析器有无凝血，降低透析器凝血倾向”吸附法HFHD顺利完成是： 蛋白质！ 脂肪乳剂！ 高张盐！ 高渗糖不引起血液凝固的超滤除水，使血液不被浓缩，补充的生理盐水不应立即增加超滤排出，血仿膜透析器的多重化在3次以下，透析中要好好监视静脉压！ 透析器和管道颜色变化，及时处理. 肝素不良反应1自发性出血：硬膜下出血、出血性心包炎、消化道出血等。2血小板减少症3过敏反应：少见表现为荨麻疹、皮疹、哮喘、心前区切迫等。4高脂血症：使用肝素后，血脂蛋白脂肪酶升高，脂蛋白脂肪酶分解血中中性脂肪，血中游离脂肪酸增加，中性脂肪降低，胆固醇升高。5其他：脱毛、骨质疏松症等肝素过剩的防治：肝素拮抗剂植酸蛋白：植酸蛋白(mg )与肝素(1mg=125u )的比例为1:2或1:1(1小时为1:1，肝素为23小时为1:2 )肝素的制备和使用方法：1ml肝素液中含有肝素500u:230生理盐水10瓶初次给药量：透析前10-15分钟以50-100u/kg静脉注入维持量： 500-1000u/h从肝素泵持续泵禁用肝素：透析结束前30-60分钟停止使用连续性闭式腹水回输血渗透20例仇雷霞，付惠敏(解放军451医院医疗所，陕西西安710054 )收到稿件的日期：2005201225修理日期：2005203208作者简介：敌雷霞(19622 )，女(汉族)，山东省胶州市人.大学，主管保护老师. (029)82257025=关键词血液透析； 腹水回输顽固性腹水=中图编号656=文献识别符号0引言腹水回流是消除腹腔积水，使大量蛋白质和营养物质返回血液循环的方法。 尿毒症和维持性血液透析患者常并发顽固性腹水，一般限盐和利尿剂无效，即使血压下降前强化超滤，作为第3间隙腹水也不会明显减少。 单独放出腹水，在放出大量腹水的同时，也失去了许多蛋白质，血浆胶体渗透进一步降低，腹水很快出现，形成恶性循环，可能引起低血压感染的漏液等并发症.我们采用连续双泵闭式腹水回输治疗顽固性腹水20例，共70次，取得了良好效果1临床资料本组均为维持性血液透析患者20 (男14，女6 )例，年龄2167岁，腹水次数最多11次，最少3次，平均5次.原发性慢性肾炎14例，多囊肾3例，糖尿病肾病3例.重症腹水者15例，中度腹水者5例， 血液透析或血液透析滤过和药物治疗后腹水明显减轻.通常血液透析开始后将血路管路的动脉端连接到独立血泵上，用无菌生理盐水排出管路内的气体，充满生理盐水等待. 选择腹腔穿刺点，腹部通常在消毒后进行腹腔穿刺，腹水流出后连接血管路径，开设独立血泵，血管路径的另一端连接血管路径的动脉端，将腹水流出量调整为5080/，透析液流量和血流量与通常血液透析没有变化，将输送来的腹水的总量加到机械脱水总量中， 血液透析中进行连续性闭式腹水的输送，输送至需要量时关闭独立血泵拔出腹腔穿刺针，连续进行血液透析的结果，20例中5例的中度腹水输送3次后腹水消失，15例的重度腹水输送411次连续性腹水后， 腹水几乎消失无明显副作用，心力衰竭改善全身水肿等症状，腹水中蛋白返回体内后提高血浆胶质渗透压，改善患者营养状况，提高透析质量。探讨2连续性2泵闭式腹水的输送完全关闭，感染机会最小。 以往透析中心经常使用的腹水输送方法是将腹水收集到无菌瓶中，无菌瓶的数量至少为3个，每个无菌瓶不定期注入肝素510，防止腹水凝固，在血液透析中输送。 这个操作需要负责人来进行，操作繁杂，需要人手，使工作混乱的感染机会增加了。 连续2泵闭式腹水的输送，由于腹水直接从血管进入透析血循环系统，除去繁琐的中间部分，同时中断透析和腹水回收，提高了输送腹水的清洁度和安全性。 操作简单，节省时间。 连续性2泵闭式腹水的回输不需要单独操作，腹水回收不需要加入抗凝剂。 该操作不仅提高了患者心血管系统的稳定性，而且简化了护士的操作程序，过程简单，只需根据腹水的回输总量和时间加入脱水总量即可。 原来腹水回输过程需要肝素抗凝固，易引起出血，也易引起内脏出血，连续性闭式腹水回输过程不需要抗凝固剂，不会引起出血。 连续性双泵闭式腹水回输可将腹水直接输入透析血循环，同时进行血液透析和腹水回输，去除腹水迅速有效，可在短时间内回收大量蛋白质，并避免白蛋白进口引起的副作用，迅速改善症状。 由于血浆胶质渗透压增高，血容量不减少，血压稳定，发生直立性低血压较少！ 感染和肝昏迷等并发症既有补充穿刺放流液和白蛋白扩增的优点，又是尿毒症合并顽固性腹水的有效治疗捷径儿童急性肾衰竭血液透析的护理血液透析为临床小儿急性肾功能衰竭提供了新的治疗手段，但由于小儿发育不完善，各器官功能脆弱，血液透析中的并发症和危险性高于成年人”对小儿生理特征实施不同于急性肾功能衰竭患儿血液透析的方法， 必须确保透析的安全和疗效”1996年1月至2002年12月我院应用血液透析治疗小儿急性肾衰竭35例疗效满意，治疗和护理报告如下：例1资料和方法111对象收集我院血液透析治疗急性肾功能衰竭住院患者35例，男性19例，女性16例“年龄5个月11岁，其中6岁以下9例，平均年龄4123”。 214岁原发：急性肾小球肾炎29例中6例并发急性左心衰竭急性肾炎2例，小儿肾病综合征2例，溶血性尿毒症期综合征1例静脉滴注甘露醇致急性肾衰竭1例112临床表现和检查结果尿少，无尿，尿量50150ml/天！ 全身浮肿 BUN2514152mmo/L！ Cr391824ummol/L！ K 416716mmol/L！ hb53118g/l 血小板190221109/L！ 出血时间23min！ 凝固时间13min1例pt2713seel 2透析装置和方法211透析装置透析机：采用GanbroAK90S！ AK超100容量控制型血液透析机； 透析器选择：宁波亚泰公司制中空纤维小儿透析器015m2透析管路：由于现在小儿透析管路很少使用，而且需要小儿的血液透析器，所以我院长期利用AK90S的成人血液管路的8Fr1215cm股静脉穿刺导管212透析方法21211是碳酸氢钠透析，透析液流量500ml/min 21212血管通道的建立、血管通道的建立是进行血液透析的主要步骤，小儿血管细小，皮下组织肌肉丰富，血管暴露不明显是建立血管通道的最大困难，特别是血管通道的流出通道的建立，不能得到利用外周血管建立血管通道的有效血流量， 应采用股静脉穿刺插管建立血管通路”本组病例采用股静脉穿刺插管30例颈静脉穿刺2例！ 股静脉切开3例21213血流量调节6岁以下，血流量从30ml/min增加到80120ml/min，6岁以上，从40ml/min增加到120150ml/min ，以同型血200ml或1/2生理盐水为预备液的透析结束血流量为5080ml/min，心脏负荷急剧增加21214抗凝方法及透析时间(1)抗凝方法：均采用肝素钠抗凝，总量为50100U(0151mg)/kg体重，初剂用2/3，透析中每h增加24mg，透析结束前1h休止 (2)透析时间：35例总透析时间105h每次首次透析2h，5例行2 3次透析每次设定和控制3h21215膜过滤水分，对急性肾功能衰竭患儿一般采用平衡超滤，对6例水肿明显的急性左心功能衰竭患儿给予适当的超滤，最大超滤量为1000ml，最小超滤量为500ml，平均超滤量为680ml，h相当3护理311透析前护理患儿年龄小，什么也不知道，不合作，再加上不知道环境，透析穿刺前多哭泣！ 躁动会给穿刺带来困难，穿刺后容易发生局部肿胀，为避免穿刺针脱落，在穿刺前给予肌肉注射稳定和氧化铝，必要时肌肉注射氯丙嗪，异丙酚镇静后开始穿刺，固定肢体，仔细观察穿刺部位”。312透析中护理31211症状观察，根据小儿生理特征，患儿透析中病情变化快，变化大，本组2例患儿透析中出现瞬间意识丧失，仔细观察双眼凝视、四肢痉挛等症状，吸入静脉注射稳定和需处理10%葡萄糖酸钙的氧，处理后症状缓解”严格观察31212体征的变化，小儿比成年人容易低血压的原因之一是小儿血容量少，用成年人血管透析，几分钟内从体内抽出200ml循环血量”，因此透析开始后容易发生容量性低血压，应仔细观察，每1020min 血压稳定的患儿每30min测量一次”本组透析中8例血压下降90/60kPa，立即给予50%葡萄糖和升压药后血压恢复正常，继续透析”。必须根据病情随时调节血流量，同时注意心率的变化。 本组患儿透析中3例患儿心率增加146180次/min，静脉注射肌苷后症状缓解，复查心率128150次/min，透析治疗完毕。313透析结束护理采血血液标本检查BUN！ Cr！ k！ Na 静脉注射与肝素钠同量的鱼精蛋白，拔除导管后，部分用无菌纱布止血如果需要进行第2次透析治疗，下次使用导管，必须用1/5000肝素钠盐水112ml封闭导管双管a管注入115ml，b管注入116ml，盖上肝素盖，用无菌纱布包扎胶带固定，下次透析前必须提取肝素盐水4结果411 35例急性肾功能衰竭患儿血液透析13次(28后全身水肿消失，肺口罗音消失，心功能恢复的生理盐水作为预充液1，防止透析结束血流量5080ml/min过速引起心脏负荷恶化。21214抗凝方法及透析时间(1)抗凝方法：均采用肝素钠抗凝，总量50100U(0151mg)/kg体重，初剂用2/3，透析中每h添加24mg，透析结束前1h中止 (2)