CABG术后血管病变的介入治疗PPT课件

.,1,CABG术后血管病变的介入治疗,天津市胸科医院刘寅,.,2,冠状动脉旁路移植术是冠心病的非药物治疗方法之一。CABG术后10年，约有50%的大隐静脉桥血管（SVG）完全闭塞，未闭塞SVG也有相当严重的弥漫病变，同时与桥血管连接的冠脉血管的病变也加重甚至完全闭塞。,前言,.,3,SVG的粥样硬化病变一般都伴有较大的，松脆的斑块。斑块中包含坏死组织碎片，胆固醇结晶，并常有明显血栓附着。完全闭塞的桥血管病变，常累及较长的一段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变。,大隐静脉桥血管（SVGs）病变特征,.,4,MJDavis.AtlasofCoronaryArteryDisease.1998MarcoJ.et.al.,EuroPCR.May2001;176-195,典型的大隐静脉桥病变病理进展第一个月：内膜增生17年：粥样硬化并血栓形成710年：血管闭塞,SVGs病变的病理进展,.,5,4.1.RecommendationsforRevascularizationWithPCIandCABGinPatientsWithUA/NSTEMI4.1.1.RecommendationsforPCICLASSIIa1.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveingraft(SVG)lesionsormultiplestenosesinUA/NSTEMIpatientswhoareundergoingmedicaltherapyandwhoarepoorcandidatesforreoperativesurgery.(LevelofEvidence:C)6.3.Post-CABGPatientsRECOMMENDATIONSCLASSIIa1.RepeatCABGisreasonableforUA/NSTEMIpatientswithmultipleSVGstenoses,especiallywhenthereissignificantstenosisofagraftthatsuppliestheLAD.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveinstenosis.(LevelofEvidence:C)(Notethataninterventiononanativevesselisgenerallypreferabletothatonaveingraftthatsuppliesthesameterritory,ifpossible.),.,6,2005年ACC/AHA修订后的PCI指南中冠状动脉旁路移植术后的PCI的意见为：I类推荐：（已证实和/或一致公认是有用或有效的操作和治疗）1、CABG术后患者早期（通常30天内）有心肌缺血症状（证据级别B）2、只要技术上可行，大隐静脉桥施行PCI的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别B）IIa类推荐：（有用性和/或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗，有关证据和观点倾向于有用或有效）1、患者在手术后13年内有心肌缺血、孤立桥病变且左室较好的患者（证据级别B）2、CABG术后出现新病变造成的严重心绞痛，如果心绞痛不典型，则需有心肌缺血的客观证据（证据级别B）3、CABG术3年后移植的桥静脉血管有病变者（证据级别B）4、左内乳动脉桥通畅，但其他血管有严重病变的患者，技术上可行（证据级别B）（证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验）欧洲心脏病协会推荐：大隐静脉桥血管病变为支架置入治疗适应证,.,7,支架选择,目前观点：静脉桥血管内裸金属支架置入后远期效果差（再狭窄30%60%），但是药物涂层支架在桥血管病变处应用的研究开展尚少。以往关于桥血管病变使用药物支架的研究多为注册登记研究，虽然结果令人振奋，但是研究例数少，无安全问题的观察，而且并未与裸金属支架进行对照研究等缺陷使研究结果的可信度降低近年来公布的药物涂层支架与裸金属支架治疗桥血管病变对照研究结果LosAngeles研究：单中心非随机对照研究，包括了139例接受药物涂层支架和84例裸金属支架置入的病人。平均随访期为9.1个月，结果发现药物涂层支架组的靶血管血运重建（10vs.37%）、死亡(1%vs.4%)、心肌梗死(4%vs.20%)及主要不良事件(10%vs.37%)均显著低于裸金属支架组。2006年3月公布RRISC研究：对比在静脉桥新发病变处使用雷帕霉素涂层支架与裸金属支架效果的前瞻性随机双盲研究。研究包括了76例患者80支含新发病变桥血管的96处病变，主要研究终点是晚期支架内管腔丢失，次要终点是临床事件和新生内膜增生。研究结果表明支架内管腔丢失和新生内膜增生在雷帕霉素涂层支架组显著低于裸金属支架组。因此，药物涂层支架应用于静脉桥血管病变可能和在冠状动脉内使用一样都有良好的效果，但其使用的远期安全性(尤其是晚期血栓形成)方面的研究尚有待深入进行。,.,8,CABG术后心绞痛的治疗策略,再次CABG,PCI,原位血管,桥血管,应用远端保护装置,不应用远端保护装置,完全闭塞,未完全闭塞,.,9,再次CABG术受年龄，心功能等因素影响，围手术期心肌梗死和死亡率均高于初次CABG。AWESOME随机对照试验表明，CABG术后出现顽固性心绞痛的病人再次CABG或介入治疗后3年随访总的死亡率相似。介入治疗因其风险小，成功率高，可作为CABG术后心肌缺血的首选治疗,CABG术后心绞痛的治疗策略,.,10,SVG病变行PCI治疗的围术期并发症发生率低于再次CABG但其术中无复流发生率较高远端栓塞发生后，目前尚无有效办法，因此预防其发生更为重要,SVG病变的PCI治疗,.,11,斑块或血栓脱落远端微循环痉挛血小板聚集大量氧自由基对微血管内皮功能的损伤,无复流的机制,.,12,CABG术后每年约有4%桥血管闭塞，约有3%以上的患者发生MI，其中有30%40%是由于SVG急性闭塞而造成。GUSTO等几个大型试验证明，静脉溶栓治疗对桥血管急性闭塞导致的MI效果很差，其溶栓后TIMI-3仅为31.7%。目前认为SVG的急性闭塞本身即是溶栓失败的独立预测因素PAMI-2研究显示:SVG的直接PTCA术后TIMI3级血流达70%，但住院期间病死率达9.4%，6个月死亡率22.6%,急性冠脉综合征时急性闭塞桥血管的治疗,.,13,SVG狭窄的介入治疗，早期从单纯球囊扩张开始，围治疗期死亡率1%，再次MI4%，主要是由于碎裂斑块远端栓塞所致，再狭窄率40%60%冠脉内支架术和其辅助治疗，显示出即刻的和远期的有益作用近期VenestentStudy试验显示，对于局限性桥血管病变，冠脉内支架术优于单纯球囊扩张，手术成功率增加，1年的无MACE生存率较高73%Ge等发现，与SVG置入裸支架相比，药物洗脱支架能明显降低随访6个月时支架内再狭窄率（10.0%：26.7%）,非闭塞性SVG狭窄的介入治疗,.,14,Geetal.SafetyandEfficacyofDESinSVGLesions,.,15,Geetal.SafetyandEfficacyofDESinSVGLesions,.,16,Leborgne研究显示，直接支架(DS)和常规支架术对SVG病变的治疗效果对比：DS组非Q-M发生率低(p=0.024)12个月的靶病变再血管化低(p=0.02),非闭塞性SVG狭窄的介入治疗,.,17,理论上这种支架有望将易碎的斑块直接挤压到血管壁上而不至于脱落到远端，从而避免远端血管栓塞。RECOVERSTRIAL结果证实带膜支架对于SVG病变不能明确改善治疗效果，相反引起非致命性MI比例明显增多,非闭塞性SVG狭窄的带膜支架的使用,.,18,RECOVERSTRIALClinicalOutcome,.,19,完全闭塞的SVG的介入治疗，目前仍处于低成功率，高并发症，远期效果差的状况。Berger研究显示，慢性完全闭塞的SVG的介入治疗技术成功率73%，30天的MACE发生率为13%,远端栓塞率约为11%，3年生存率为72%-80%,3年无MACE生存率仅为26%-34%。,慢性完全闭塞SVG的介入治疗,.,20,Roffi等研究显示，联合使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，不能明确改善SVG介入治疗的结果，相反出血并发症的发生率更高,SVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用,.,21,21,关于远端血栓保护抽吸装置,SVBG病变介入治疗中新的辅助治疗和技术血管远端保护器的应用。但有分析研究显示,在真正的介入治疗中有相当比例的病例无法使用远端保护器。2005年3月22日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。从四个方面阐述了PCI相关问题的最新共识和观点：（1）PCI指证；（2）PCI辅助用药；（3）PCI辅助置；（4）药物洗脱支架。对于栓塞保护装置，该指南推荐两种远端保护装置（GuardWire和FilterWireEX）用于辅助大隐静脉桥血管的PCI（A类指证）。栓塞保护装置用于其它高血栓负荷的PCI（如STEMI的直接PCI）尚有争议（bC类指证）。,.,22,GuardWire=远端阻滞球囊血栓抽吸导管,远端血栓保护装置,.,23,GuardWire系统的使用,.,24,目前远端血栓保护治疗策略,.,25,远端保护装置可以降低远端栓塞及心脏事件的发生率SAFER试验表明，应用Guardwire可以使30天的心脏事件发生率从16.5%降至9.6%，无复流现象从9%降至3%FIRE研究对比了滤网远端保护器与气囊临时阻塞-抽吸保护器对SVG介入治疗的影响结果显示：两组器械使用技术成功率相同，术后心外膜血流和并发症无差异，30天时1级联合终点(死亡、MI、TVR)分别为9.9%和11.6%(p=0.53),SVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术远端保护装置应用,.,26,BaimetalDistalEmbolicProtection,.,27,BaimetalDistalEmbolicProtection,.,28,StoneetalDistalProtectionDeviceComparison,.,29,Ashby对于SVG支架内再狭窄的介入治疗，不使用远端保护器的研究时，该组患者在手术中无无复流现象及MI，提示在SVG血管支架内再狭窄的患者进行再次较复杂PCI时，无远端保护器可能也是安全的我们认为，如果造影判断SVG内有多量血栓或斑块复杂、松散时，则使用远端保护装置,SVG病变的介入治疗中无远端保护装置的可行性研究,.,30,Ashbyetal.PCIforISRofSVGWithoutDistalProtection,.,31,Mathew等对于SVG病变使用远端保护器的病例进行了回顾性分析-不适合用远端保护器的GuardWire组占57%，FilterWireEX组占42%提示SVBG的复杂性和特殊性，使得相当比例的病变不能接受现有的远端保护器的“保护”,SVG病变的介入治疗中无远端保护装置的可行性研究,.,32,当前的观点,.,33,当前的观点,与球囊扩张相比，支架置入能够改善无事件生存率。裸支架(BMS)对静脉桥血管（SVGs）的效果不如原位血管，其再狭窄率超过30。对于静脉桥血管（SVGs）病变应用药物涂层支架（DES）优于裸支架(BMS)。目前，治疗静脉桥血管（SVGs）病变的理想方法是应用药物涂层支架（DES）结合远端保护装置。静脉桥血管（SVGs）病变的介入治疗应避免使用覆膜支架，包括自膨胀支架。(Heart,LungandCirculation2007;16:S51S55),.,34,CABG后SVG病人的PCI治疗将成为今后一段时期内介入心脏病学领域的一个难点和热点如何提高桥血管病变PCI成功率和长期疗效，降低围手术期并发症是亟待解决的问题选择桥血管还是自身冠状动脉血运重建也需进一步探讨,结论,.,35,新技术在桥血管病变的应用，包括药物洗脱支架应用的远期效果还有待于严格设计的临床实验证实。还应加强包括阿司匹林，调脂治疗，控制血糖等药物治疗以延缓包括SVG在内的全身血管硬化的进程,展望,.,36,病例内容提要,病例,结论,讨论,.,37,内容提要,病例类型,不应用远端保护装置,未完全闭塞,SVG,.,38,病例1,病例特点,术前造影,手术经过,.,39,病例1,陈XX男，53岁病史：间断胸痛6年，加重2月治疗经过：2001/01/04CAG:三支病变2001/01/05CABGLIMA-LADSVG-OM3SVG-RCA2004/06/25因心绞痛再次入院，药物治疗后出院2007/02/25心绞痛发作频繁入院2007/02/27CAG:LIMA-LADSVG-RCA均未见狭窄SVG-OM399%狭窄OM295%狭窄既往：高血压10年，糖尿病12年查体：BP:130/80mmHgP:75bpmECG:窦律UCG:LV50LVEF0.68诊断：冠心病原发性高血压期2型糖尿病,.,40,冠脉造影：（原位血管）(2007.02.27),.,41,冠脉造影：（原位血管）(2007.02.27),.,42,冠脉造影：（原位血管）(2007.02.27),.,43,桥血管造影(2007.02.27),.,44,桥血管造影(2007.02.27),.,45,桥血管造影(2007.02.27),.,46,手术经过(2007.02.27),GC:6FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X15MM8atm(MEDTRONIC),STENT:3.0X23MM14atm(CYPHER),.,47,手术经过(2007.02.27),.,48,手术经过(2007.02.27),.,49,手术经过(2007.02.27),.,50,病例2,病例特点,术前造影,手术经过,.,51,病例2,李XX男，54岁病史：反复心前区疼痛9年，CABG术后8年，再发胸痛3小时治疗经过：阜外医院CABG(2000年)2007/09/30突发胸痛3小时，因急性下壁梗塞入院2007/10/09CAG:LIMA-LAD未见狭窄SVG-LCX98%狭窄SVG-RCA闭塞2007/10/09PCISVG-LCX既往：高血压20年查体：BP:160/100mmHgP:75bpmECG:窦律，、III、AVF导联ST抬高，V1-5:ST段压低UCG:LV57LVEF0.45诊断：冠心病急性下壁心肌梗死原发性高血压期,.,52,冠脉造影：（原位血管）(2007.10.09),.,53,冠脉造影：（原位血管）(2007.10.09),.,54,桥血管造影(2007.10.09),SVG-RCA闭塞,SVG-LCX98%狭窄,.,55,桥血管造影(2007.10.09),.,56,桥血管造影(2007.10.09),.,57,手术经过(2007.10.09),GC:6FJR3.5GW:BMWBALLOON:2.5X20MM8atm(SPRINTER)STENT:4.0X28MM14atm(TAXUSEXPRESS),.,58,手术经过(2007.10.09),.,59,手术经过(2007.10.09),.,60,手术经过(2007.10.09),.,61,内容提要,病例类型,SVG,应用远端保护装置,完全闭塞,.,62,病例3,病例特点,术前造影,手术经过,复查造影,手术经过,.,63,病例3,张xx男，67岁病史：间断胸痛3年，CABG术后3年，加重一个月治疗经过:2003/07/18CAG:三支病变2003/07/21CABG:V-LAD;V-PDA2007/01/09CAG:V-LAD50%狭窄;V-PDA90%狭窄2007/01/09PCI:V-PDA2008/01/11PCI:V-LAD既往：高血压20年吸烟40年查体：BP:180/80mmHgP:72bpmECG:窦律UCG:LV60LVEF0.4诊断：冠心病原发性高血压II期肾功能不全,.,64,冠脉造影：原位血管造影(2007.01.09),.,65,冠脉造影：原位血管造影(2007.01.09),.,66,桥血管造影SVGLAD(2007.01.09),.,67,桥血管SVGPDA(2007.01.09),SVG中段95%狭窄,.,68,手术经过：导丝通过病变(2007.01.09),GC:7FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM14atm(FIREBIRD),.,69,手术经过：球囊扩张(2007.01.09),GC:7FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM14atm(FIREBIRD),.,70,手术经过：释放支架(2007.01.09),GC:7FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM14atm(FIREBIRD),.,71,手术结果(2007.01.09),.,72,第二次手术（2008.01.11）,.,73,原位血管造影（2008.01.11）,.,74,原位血管造影（2008.01.11）,.,75,桥血管造影（2008.01.11）,.,76,手术经过（2008.01.11）,LAD病变无法通过,.,77,手术经过（2008.01.11）,.,78,手术经过（2008.01.11）,.,79,手术经过（2008.01.11）,.,80,手术经过（2008.01.11）,.,81,手术经过（2008.01.11）,.,82,手术结果（2008.01.11）,.,83,术后血栓,.,84,内容提要,病例类型,应用远端保护装置,未完全闭塞,SVG,原位血管,.,85,病例4,病例特点,术前造影,手术经过,.,86,徐XX男，65岁病史：反复心前区疼痛3年，CABG术后1年，再发胸痛1月治疗经过：2006/04/07入院，外院CAG:三支病变)2006/04/17CABGV-RCAV-OM2LIMA-LAD2007/08/31CAG:LCX近端98%狭窄LIMA未见狭窄V-OM2近端90%狭窄V-RCA未见狭窄2007/09/04PCI(自身冠状动脉+桥)既往：高血压20年，糖尿病10年查体：BP:130/90mmHgP:70bpmECG:窦律，I、AVL、V3-6:ST段压低，III、AVF：Q波UCG:LV55LVEF0.45诊断：冠心病原发性高血压III期2型糖尿病,病例4,.,87,冠脉造影：（CABG前，2006.04.06）,.,88,冠脉造影：（CABG前，2006.04.06）,.,89,冠脉造影：（CABG后1年，2007.08.31）,.,90,冠脉造影：（CABG后1年，2007.08.31）,.,91,冠脉造影：（CABG后1年，2007.08.31）,SVGRCA,SVGOM2,.,92,冠脉造影：（CABG后1年，2007.08.31）,SVGOM2,LIMALAD,.,93,手术经过：（2007.09.04）,原位血管PCI,.,94,手术经过：（2007.09.04）,OM1病变:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM14atm(FIREBIRD),.,95,手术经过：（2007.09.04）,LCX病变:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM14atm(FIREBIRD),.,96,手术经过：（2007.09.04）,OM1病变:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM14atm(FIREBIRD),.,97,手术经过：（2007.09.04）,桥血管PCI,.,98,GuardWire系统的使用,SVG病变:GC:7FJR3.5,GuardWireBALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM14atm(FIREBIRD),.,99,SVG病变:GC:7FJR3.5,GuardWireBALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM14atm(FIREBIRD),GuardWire系统的使用,.,100,SVG病变:GC:7FJR3.5,GuardWireBALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM14atm(FIREBIRD),GuardWire系统的使用,.,101,SVG病变:GC:7FJR3.5,GuardWireBALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM14atm(FIREBIRD),GuardWire系统的使用,.,102,SVG病变:GC:7FJR3.5,GuardWireBALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM14atm(FIREBIRD),GuardWire系统的使用,.,103,SVG病变:GC:7FJR3.5,GuardWireBALLOON:2.0X20MM8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM14atm(FIREBIRD),GuardWire系统的使用,.,104,术后血栓,.,105,内容提要,病例类型,原位血管,.,106,病例5,病例特点,术前造影,手术经过,.,107,病例5,王XX男，65岁病史：间断胸痛4年，搭桥术后4年，加重2月治疗经过：外院CAG(2002年)：三支病变转阜外医院CABG;LIMA-LAD;V-OM;V-PDA2006/09/15CAG:LIMA-LAD未见狭窄V-OM:闭塞;V-PDA:闭塞2006/09/25PCI(自身RCA,LCX)查体：BP:130/80mmHgP:64bpmECG:窦律UCG:LV44LVEF0.64诊断：冠心病陈旧下壁心肌梗死,.,108,冠脉造影：（原位血管）(2007.09.15),.,109,桥血管造影(2007.09.15),.,110,桥血管造影(2007.09.15),.,111,手术经过(2007.09.25),RCA病变:GC:6FJR4.0,GW:PILOT50,BALLOON:2.5X20MM8atm(BRAUN),.,112,手术经过(2007.09.25),STENT:3.0X28MM14atm中段闭塞处(CYPHER)3.5X18MM14atm近段至开口(CYPHER),.,113,手术经过(2007.09.25),.,114,手术经过(2007.09.25),LCX病变:GC:6FJL3.5,GW:BMW,BALLOON:2.5X20MM8atm(BRAUN),.,115,手术经过(2007.09.25),STENT:2.75X13MM14atm远(CYPHER)3.0X13MM14atm近(CYPHER),.,116,病例6,病例特点,术前造影,手术经过,.,117,李xx男，62岁病史：反复心前区疼痛3年，CABG术后7月，再发胸痛3月治疗经过：2007/03/20CAG:LM病变累及LAD、LCX开口2007/03/20CABGV-PDAV-OM2近端与V-PDA成Y型桥LIMA-LAD2007/10/23CAG:LM闭塞V-PDALIMA-LAD未见狭窄V-OM2Y型桥闭塞2007/11/02PCI(自身LCX)既往：高血压20年，糖尿病7年，吸烟40年查体：BP:130/90mmHgP:70bpmECG:窦律，I、AVL、V3-6:ST段压低，III、AVF：Q波UCG:LV47LVEF0.6诊断：冠心病原发性高血压III期2型糖尿病,病例6,.,118,冠脉造影(CABG前)2007.03.20,.,119,冠脉造影(CABG后)2007.10.23,.,120,桥血管造影(2007.10.23),.,121,桥血管造影(2007.10.23),.,122,手术经过(2007/11/02),GC:7FGL4.0ST,GW:PILOT150BALLOON:1.5X15MM8atm,2.5X20MM8atm(SPRINTER),.,123,STENT:3.5X24MM18atm(TAXUSLIBERTE)3.5X16MM20atm(KANGOU),手术经过(2007/11/02),.,124,手术经过(2007/11/02),.,125,手术经过(2007/11/02),.,126,内容提要,病例类型,不应用远端保护装置,未完全闭塞,桥血管,原位血管-静脉桥血管逆行,吻合口,.,127,病例7,病例特点,术前造影,手术经过,.,128,患者李XX，性别：男，年龄：76岁主诉：间断心前区疼痛18年，加重10天病史：18年前开始间断胸痛，6年前加重，于我院诊断为“冠心病：急性下壁心梗”，CAG示：三支病变，于RCA置入2枚支架。5年前再次出现上述症状，复查CAG:支架内再狭窄，仅行PTCA。4年前再次住院，复查CAG后建议CABG，患者拒绝。3+年前发作“黑矇、晕厥”，于我院查ECG：II2型AVB，安置永久起搏器。3年前反复胸痛，于我院行CABG治疗（“Y”型桥:SVGLADOM；SVGPDA）。入院前10天症状再次出现，并加重。,病例7,.,129,129,病例特点,既往：高血压30年，无糖尿病。个人史：吸烟40年。查体：BP:140/60mmHg，P:65bpmECG：窦律，VDD起搏心律交替。诊断：冠心病：UAP,OMI(下壁)PCI术后，CABG后心律失常：II2型AVB永久起搏器安置术后心功能II级（NYHA）原发性高血压病3级（极高危）,.,130,130,CAG结果,LM末端LAD不规则狭窄80%，累及第一对角支开口“Y”型桥:SVGLADOM近段闭塞SVGLAD吻合口狭窄80%,.,131,131,CAG结果,LM末端LAD不规则狭窄80%，累及第一对角支开口“Y”型桥:SVGLADOM近段闭塞SVGLAD吻合口狭窄80%,.,132,132,CAG结果,LM末端LAD不规则狭窄80%，累及第一对角支开口“Y”型桥:SVGLADOM近段闭塞SVGLAD吻合口狭窄80%,.,133,133,CAG结果,.,134,治疗策略,MEDICATION?Re-CABG?PCI?,134,.,135,治疗策略PCI?,Culpritvessle?Targetvessle?,135,.,136,预计治疗后的血液供应途径,LMLADmLADmSVG(Y形桥闭塞点)SVG(Y形桥闭塞点)OMOMLCX,136,.,137,137,PCI经过,GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)6atm,.,138,138,PCI经过,GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:2.5X18MM(ENDEAVOR)10atm,.,139,139,PCI经过,.,140,140,PCI经过(第一对角支),GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:3.0X18MM(FIREBIRD2)9atm,.,141,PCI经过（LAD）,GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)6atm,.,142,142,PCI经过,GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)6atm,.,143,143,PCI经过,GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:2.5X33MM(FIREBIRD2)9atm,3.5X33MM(FIREBIRD2)9atm,.,144,144,PCI经过,GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:(DIAG)2.5X20MM(SAPPHIRE)6atm,(LAD)3.5X15MM(SAPPHIRE)6atm,.,145,145,术后结果,.,146,内容提要,病例类型,不应用远端保护装置,未完全闭塞,桥血管,LIMA-原位血管前向,吻合口,.,147,病例8,病例特点,术前造影,手术经过,.,148,病例8,患者马XX，性别：男，年龄：68岁主诉：间断胸闷、憋气10年，加重10天既往病史：高血压，糖尿病，痛风查体：BP:150/70mmHg，HR:74bpmECG:窦律，V1-4：QS形。诊断：冠心病：不稳定心绞痛，陈旧前壁心梗CABG术后心功能II级高血压2型糖尿病痛风,.,149,CAG,RCAm：100%闭塞LM:99%狭窄LIMALAD：远段吻合口99%狭窄SVGLCX：近端吻合口闭塞SVGRCA：通畅,.,150,CAG,RCAm：100%闭塞LM:99%狭窄LIMALAD：远段吻合口99%狭窄SVGLCX：近端吻合口闭塞SVGRCA：通畅,.,151,CAG,RCAm：100%闭塞LM:99%狭窄LIMALAD：远段吻合口99%狭窄SVGL