无创呼吸机的临床应用

无创正压通气的临床应用,主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区,机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。,机械通气的定义,分类,无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP）持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。CPAP只设定持续气道内正压，BiPAP同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和呼气正压水平（EPAP）BiPAP的实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）,NIPPV的原理,自主呼吸触发的前提下，在整个呼吸周期内，人为施以一定程度的气道正压，以达到：1.降低患者呼吸功；2.防止气道萎陷，扩张上气道；3.增加功能残气量；4.改善肺顺应性；5.长期应用提高中枢神经系统对低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸调节功能。,无创通气与有创通气在临床应用中相互补充而不是相互代替无创通气为单纯氧疗与有创通气之间的“过渡性”辅助通气方式,NIPPV的临床治疗益处,NIPPV的主要优势,非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管机率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,无创通气的适用的场合,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、妇产、儿科）,家庭、社区,围手术期（外科麻醉）,康复治疗,NIPPV,主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区,NIPPV的适应症,1.轻中度呼吸衰竭患者；2.有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。3.主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机,无创通气的适应症,心源性肺水肿,慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）,重症肌无力,肺间质纤维化,NIPPV,NIPPV的禁忌症,主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区,NIPPV的实施步骤,第一步：病人的教育第二步：试用和适应连接方法第三步：模式和参数调节第四步：监测和疗效评估,必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲明接受无创通气的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）平静放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰,第一步：病人的教育,第二步：试用和适应连接方法,体位：坐位或半卧位（30-45）,无创正压通气的连接方法,鼻罩口鼻罩鼻囊管接口器全面罩头盔,第二步：试用和适应连接方法,鼻罩,口鼻罩25(3):130-4,主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的几个误区,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,无创呼吸机使用中的常见问题,呼吸困难症状加重,原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度维修,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰，加强抗感染调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因：漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗,常见并发症及处理方法,恐惧(幽闭症)、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，避免吸气压25cmH2O，少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。误吸：体位，避免进食过饱窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,常见并发症及处理方法,主要内容相关定义适应症和禁忌症实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的几个误区,误区一先开机，后带面罩,X先开机，后带面罩,正确的顺序是：面罩与管路脱开，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接管路后马上开机依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！,误区二降低呼气压（EPAP）降CO2,X降低呼气压（EPAP）降CO2,呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2，会因EPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的EPAP不利于克服患者内源性PEEP，II型呼衰一般EPAP设置为5-6cmH2O较好正确方法：1、适当提高呼气压力（EPAP常用5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量2、加大压差（即提高吸气压力，II型呼衰压差不小于10厘米水柱）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸做功）。,误区三白天使用，夜晚病人可以自然休息,X白天使用无创，夜晚病人可以自然休息,患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，低通气二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重。如果患者合并睡眠呼吸障碍（重叠综合征），夜间受到的呼吸损害将非常严重。尤其对于重叠综合征患者，需要有足够高的呼气压（EPAP）以避免患者上气道塌陷。正确方法：患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗，而且所需要的压差往往高于白天。,误区四提高吸气压力，会使患者不耐受,X提升吸气压力，会使患者不耐受,真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：1、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力；2、漏气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内风流速大，导致患者反映“风太大”；3、压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉“闷”。正确方法：除正常排气孔漏气外，要尽量避免额外漏气。可参照“潮气量”调节压力。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。,误区五使用呼吸机时，给低流速氧,X使用呼吸机时