神经病学讲稿第五讲

,神经病学,王炅广州医学院附属武警医院内科教研室,脑血管疾病,概述,脑血管疾病由各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中由于急性脑循环所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。,1995年脑血管疾病分类（简表）,脑血管应用解剖,脑血管的特点脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉，两者在脑底吻合成Willis环。行程极弯曲，是无搏动的主要原因。脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。,Willis环,大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉、和后交通动脉组成；前交通动脉沟通双侧大脑前动脉；后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通；对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,Willis环示意图,组成大脑后动脉后交通动脉颈内动脉大脑前动脉前交通动脉,脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛等处例外。脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。,脑的血液供应,来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颈内静脉等回心。,颈内动脉,椎动脉,脑的动脉系统,基底动脉,脑部各动脉分支,脑的动脉系统,顶枕沟为界或以小脑幕为界颈内动脉系统约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔，通过海绵窦进入蛛网膜下腔。供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。,主要分支眼动脉（供应眼部血液）脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等处）后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉,颈内动脉的分支,眼动脉,颈内动脉的海绵窦部,颈内动脉的脑部,大脑前动脉,大脑中动脉,后交通动脉,颈内动脉,大脑前动脉的分段及其分支,额极动脉,眶额内侧动脉,胼胝体缘动脉,旁中央动脉,楔前动脉,胼周动脉,Callosomarginalartery,大脑前动脉供血区的断层表现,大脑前动脉供血区,皮层支供应大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质；深穿支供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑,大脑中动脉分支,眶额外侧动脉,额升动脉,中央沟动脉,中央前沟动脉,中央后沟动脉,顶后动脉,角回动脉,颞前动脉,颞中动脉,颞后动脉,大脑中动脉供血区的断层表现,大脑中动脉供血区,皮层支供应大脑半球背外侧面的前2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；深穿支供应内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球及尾状核的血液。,脑动脉的分支,皮质支：营养大脑皮质及其皮质下的髓质。中央支：营养基底核、内囊和间脑。,行程锁骨下动脉第一段发出，向上穿第61颈椎横突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处与对侧同名动脉合成基底动脉。,椎-基底动脉系统,椎-基底动脉的分支,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,迷路动脉,基底动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,椎动脉的主要分支脊髓前、后动脉延髓支小脑后下动脉起自椎动脉或基底动脉下1/3段，供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。,基底动脉主要分支旁正中动脉供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域；短旋动脉供应脑桥基底部外侧区和小脑中、上脚；长旋动脉如小脑前下动脉、小脑上动脉，供应脑干及小脑半球。,（5）大脑后动脉：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。,大脑后动脉供血区的断层表现,大脑后动脉供血区,皮层支供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；深穿支供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；脉络丛动脉供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；,脑静脉系统,浅静脉大脑上静脉上矢状窦大脑中静脉海绵窦大脑下静脉海绵窦深静脉大脑大静脉(Galen静脉)大脑内静脉基底静脉,收集大脑半球静脉血液,引流大脑半球深部结构、脑室脉络丛和间脑的静脉血,大脑浅静脉,基底静脉（Rosenthal静脉）大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质处合成，行向后内，沿视束腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝状体之间，汇入大脑大静脉。,脑血流量的调节,脑质量占体重的2%-3%；脑流量为800-1000ml/min，占每分心搏出量的20%；葡萄糖和氧耗量占全身供给量的20-50%；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；当平均动脉压介于60-160mmHg之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用（Bayliss效应）；高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血压耐受能力减弱。,脑血液供应的特点,脑血流量大，耗氧量多脑血流量自动调节机制血流量分布不均灰质白质不同部位组织对缺血、缺氧损害敏感性不同,阻断血流30秒后，脑代谢即会发生改变1分钟后，神经元功能活动停止脑动脉闭塞导致供血区缺血超过5分钟后，即可出现梗死,脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感,血管壁病变动脉粥样硬化高血压性动脉硬化动脉炎、先天性血管病心脏及血液动力学改变血液成分改变及血液流变学异常其他血管外因素颅外栓子,脑血管病的病因,血栓形成示意图,脑血管疾病的危险因素及其预防,高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟、酗酒高脂血症,积极治疗原发病良好的生活方式,无法干预因素高龄、性别、种族、气候、卒中家族史,脑血管疾病的预防,一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险因素。通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。,脑血管病一级预防,高血压措施：限盐、减少脂肪摄入、减轻体重、适当运动、减少饮酒、坚持降压治疗。目标控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病者，在130/80mmHg以下。吸烟高脂血症糖尿病心房纤颤合并高血压、左心功能不全或年龄超过75岁：华法林；年龄不足65岁，无其他卒中危险因素：阿斯匹林；其他心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等。,脑血管病的二级预防,概念其目的是预防或降低再次发生脑卒中的危险，往往针对发生过1次或多次脑血管意外的患者，帮助其判定意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。病因预防抗血小板聚集治疗抗凝治疗干预短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作,定义因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。,局灶性脑缺血突发、短暂供血区可逆性神经功能缺失多在30分钟内缓解，最长不超过24小时颈内动脉系统TIA平均发作14分钟椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟恢复完全经常反复发作,病因机制,短暂性脑缺血发作,微栓塞颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。血流动力学改变颈内动脉狭窄超过90影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。,其他血小板增多症、真性红细胞增多症、各种原因所致的严重贫血和高凝状态、颅内或锁骨下动脉盗血综合征都可引起TIA。,微栓塞：动脉-动脉,经典易损斑块的特点,薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核无明显狭窄,微栓塞-心源性,血流动力学型TIA,临床表现,中老年人（50-70岁），男性较多发病突然，数分钟达高峰一过性局限性神经功能缺失不遗留后遗症反复发作,不同动脉系统的TIA表现,颈内动脉系统TIA单眼一过性黑朦偏身运动障碍偏身感觉障碍一过性语言障碍,椎基底动脉系统TIA眩晕平衡障碍复视吞咽困难和构音不良交叉性运动障碍和或感觉障碍跌倒发作（Dropattack）短暂性全面性遗忘(Transientglobalamnesia,TGA),不同机制TIA的鉴别,辅助检查,血常规及生化CT、MRIDSATCDSPECT、PET,主要依据病史。颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征)；发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超过24h；大多有动脉粥样硬化病变；颅脑CT或MRI检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描(PET)和经颅多普勒(TCD)检查有脑缺血区可供诊断参考。,诊断,鉴别诊断,局灶性癫痫复杂性偏头痛晕厥美尼尔综合征严重心律失常脑肿瘤硬膜下血肿低血糖低血压,主要与局限性癫痫病有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑的病灶。,鉴别诊断,诊断思路,治疗,病因治疗药物治疗手术治疗,最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。积极治疗病因如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。预防性药物治疗(1)抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫等。(2)抗凝药物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。手术治疗颈动脉内膜剥离术。,预后,如未经治疗或治疗无效的病例1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解1年内卒中的危险超过10%TIA患者的预适应,脑梗死,定义各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。最常见病因脑血栓形成（动脉粥样硬化和动脉炎）；脑栓塞（心源性和非心源性栓子）；腔隙性脑梗死（高血压、动脉粥样硬化和微栓子）不同类型脑梗死的治疗和预防基本原则是一致的。,病因与发病机理,急性期,脑血栓形成,恢复期,病理,超早期-急性期-坏死期-软化期-恢复期,急性脑梗死病灶,病理生理,再灌注,血流迅速恢复神经元存活并恢复功能,血流恢复超过时限再灌注损伤,脑动脉闭塞后血流再通存在一个有效时间再灌注时间窗,病理生理,临床表现,安静或睡眠中发病部分有TIA前驱症状受累血管不同，临床表现不同,颈内动脉闭塞综合征,眼动脉症状单眼一过性失明，偶为永久性失明；大脑中动脉症状对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲；大脑前动脉症状,大脑中动脉闭塞综合征,对侧中枢性面舌瘫与偏瘫偏身感觉障碍偏盲优势半球出现失语,大脑中动脉闭塞表现,皮质支闭塞偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，下肢和足受累较轻，意识水平不受影响。深穿支闭塞更为常见，表现为对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等，对侧偏身感觉障碍，可伴有偏盲，失语等。,大脑前动脉闭塞综合征,对侧下肢瘫尿潴留淡漠、缄默强握、吸吮反射对侧共济失调,大脑后动脉闭塞综合征,对侧同向偏盲皮质盲失认丘脑综合征,椎-基底动脉闭塞综合征,中脑桥脑延髓小脑基底动脉尖综合征,脑梗死-早期诊断,发病24小时,发病4天,CTCT与MRI比较,超早期（220mmHg，舒张压120mmHg；平均动脉压130mmHg降压治疗保持呼吸道通畅，防治肺炎等感染减轻脑水肿预防深静脉血栓电解质、血糖心脏癫痫、抑郁或焦虑,超早期溶栓治疗-严格把握时间窗治疗目的溶解血栓迅速恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤常用药物尿激酶rt-PA（重组性组织型纤溶酶原激活剂）,尿激酶治疗时间窗略长，一般为6小时价格低廉rtPA（重组组织型纤溶酶原激活物）治疗时间窗：美国3小时，欧洲3-6小时价格昂贵临床上可根据功能性MR检查的结果弥散和灌注相的不匹配提示半暗带范围范围越大，越支持溶栓治疗,抗血小板聚集治疗脑保护剂治疗阻止急性脑梗死造成的半暗带内神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤抗凝治疗降纤治疗外科治疗康复治疗二级预防,1950年起源于爱尔兰，70年代在美国兴起医疗管理模式核心工作人员包括神经科医生、经过卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、语言训练师、心理治疗师和社会工作者,卒中单元（Strokenit）,脑栓塞,定义,各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍约占脑梗死的15%,栓子来源心源性最常见，占60-75%，慢性心房纤颤、风心病、心梗等非心源性动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓、气栓、血管内治疗等来源不明约占30%,病理,脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生常见于颈内动脉系统，大脑中动脉多见合并出血性梗死发生率约30%,临床表现,青壮年多见活动中急骤发病，无前驱症状局灶性神经体征在数秒至数分达到高峰约4/5发生于前循环,治疗,防治严重脑水肿和脑疝抗凝治疗,腔隙性脑梗死,缺血性微梗死大脑半球深部白质脑干脑组织缺血、坏死、液化吞噬细胞移走而形成腔隙约占脑梗死的20%,定义,病因及发病机制,*血管壁病变高血压小动脉脂质透明变性*动脉粥样硬化小血栓阻塞深穿支*血流动力学改变血压突然下降,*各种类型小栓子红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气*血液成分改变红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态,高血压小动脉病变,病灶不规则直径3-4mm血管直径100-200m深穿支豆纹动脉、丘脑深穿动脉、基底动脉旁正中支分布基底节、放射冠、丘脑、脑干血管病变透明变性、玻璃样脂肪变、小动脉坏死、血管壁坏死,病理,病理,腔隙状态（lacunarstate）,病理,中老年，男性较多，常伴有高血压多为急性起病临床表现多样,临床表现,临床表现分型,纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH),内囊后肢、脑桥基底、大脑脚最常见可合并眼球运动障碍,纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS),丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部多为主观感觉体验关节位置觉、震颤觉多保存,共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH),放射冠和半卵圆中心、内囊后肢、丘脑、桥脑基底部下肢重，上肢轻,构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,CHS),桥脑基底部、内囊膝部可有吞咽困难,感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS),丘脑腹后核及临近的内囊后肢偏身感觉障碍起病,CTMRI其他,辅助检查,右侧肢体失灵3天,左侧偏瘫半天,病史、高血压史临床表现影像学检查鉴别其他非梗死性腔隙病变,诊断及鉴别诊断,有效控制高血压抗凝、抗血小板效果不确定钙离子拮抗剂神经保护剂控制糖尿病、高脂血症等,治疗,脑出血,指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。高血压是脑出血最常见的原因。高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。,病因,高血压伴发小动脉病变其它原因血管结构改变动脉粥样硬化、淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、血管炎等血液成分改变血液病、抗凝溶栓药物等其他肿瘤、感染等,高血压性脑出血发病机制,长期高血压形成微小动脉瘤小动脉脂质透明样变性急性高血压血压突然升高诱因（情绪激动、体力过度）脑出血,病理内囊和基底节出血最为常见。内侧型：病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血液常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；外侧型：位于外囊、壳核和带状核附近，病灶一般较小，症状轻微；混合型：当内囊、外囊同时受累，则出血区域较大，症状严重。所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水肿，颅内压增高，致颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿加重时，可致脑疝形成。,临床表现,高血压病史的50岁以上中老年人，男性略多寒冷季节多发多在情绪激动、活动时发病头痛、呕吐，血压升高临床症状常在数分钟到数小时内达高峰,临床表现内囊和基底节附近出血1.壳核多属外侧型病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。2.丘脑一内囊出血(内侧型)“三偏征”，失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。,脑桥出血基底动脉脑桥支大量-昏迷、四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、迅速死亡小量-交叉性瘫痪中脑出血大量-昏迷、四肢瘫等小量-Weber综合征小脑出血小脑齿状核动脉眩晕、恶心呕吐、枕部头痛、平衡障碍等，无肢体瘫暴发型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。,脑叶出血动静脉畸形、淀粉样变性、肿瘤顶叶最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作额叶-淡漠、尿失禁、失语、偏瘫颞叶-失语、精神症状枕叶-对侧同向偏盲顶叶-空间结构障碍、偏身感觉障碍脑室出血脑室内脉络丛动脉、室管膜下动脉头痛、呕吐、脑膜刺激征，无局限性体征大量出血危重，迅速死亡,并发症,消化道出血丘脑下部植物神经中枢受损，引起胃部血管舒缩机能紊乱，导致消化道粘膜糜烂坏死所致脑-心综合征多与丘脑下部、中脑网状结构损害，交感神经机能增高及血中儿茶酚胺增多有关呼吸道不畅、肺炎其它：褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、尿路感染等,脑出血,脑出血,脑出血,发病半天,发病1.5月,脑出血,发病24小时,发病后5周,诊断和鉴别诊断1.诊断凡50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头颅CT、MR检查可提供直接依据。2.鉴别与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。昏迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鉴别。,治疗,内科治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。一般治疗*安静卧床，生命体征监测，保持呼吸道通畅。*水、电解质、酸碱平衡、营养热量补充。,控制脑水肿，降低颅内压20%甘露醇、利尿剂、10%甘油激素头部降温调整血压止血药物不常规使用,治疗,防治并发症,感染应激性溃疡稀释性低钠痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成,手术治疗,适应证出现颅内压升高伴脑干受压体征；小脑半球出血10ml，蚓部出血6ml，血肿破入第四脑室，脑干受压或急性梗阻性脑积水；脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶血管畸形出血，占位效应明显。,预后,影响预后的因素有血肿大小、部位并发症情况年龄心肾功能等全身情况,蛛网膜下腔出血,定义,脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接进入蛛网膜下腔。自发性继发性外伤性占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%,病因,先天性粟粒样动脉瘤，最常见高血压动脉硬化梭形动脉瘤脑动静脉畸形，青年人常见脑底异常血管网（Moyamoya病）其它：炎症、肿瘤、血液病等,常见动脉瘤部位,病理,绝大部分先天性粟粒样动脉瘤位于前循环破裂频率颈内动脉及