肺结核内科学53

【教师简介】,右江民族医学院临床学院传染病学教研室副教授。黄其文（Huangqiwen）。TelE-mail,且说林黛玉虽然服药，这病日重一日神气昏沉，气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗愈出身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥。,肺结核(pulmonarytuberculosis),【目的和要求】,掌握肺结核病原分群及特点。熟悉DOTS策略的要素。熟悉肺结核X线特点与病理变化的关系。掌握肺结核的临床分型及临床特点。熟悉痰菌检查的意义。掌握肺结核的诊断要点及鉴别诊断要点。掌握常用抗结核药物的作用及副作用、常用抗结核治疗方案。熟悉接种卡介苗的意义。,推荐参考书目：传染病学人民卫生出版社，第7版，结核病,【概述(summary)】,【诊断(diagnose)】,（一）诊断依据（二）诊断思路（三）诊断要点,一、诊断依据：,【诊断(diagnose)】,1、流行病学史2、诊断治疗经过3、临床表现4、实验室和辅助检查,传染病流行过程的三个基本条件？,思考,一、传染源(sourceofinfection)：二、传播途径(routeoftransmission)：（一）呼吸道传播：飞沫感染为常见方式，尘埃感染少见。（二）消化道传播：（三）其他：三、易感者(susceptibleperson)：,【流行病学（epidemiology)】,1、影响传染性的因素：菌量、微滴的密度、通风情况、接触的程度和长短、个体的免疫力。2、化学治疗对传染性的影响：数量减少、活力减弱、传染性降低。,密切接触者感染结核病的机率？,思考,接触者,不感染50%,感染25-50%细胞介导的免疫,不发病85-90%(潜伏感染者),发病10-15%,传染源接触者的结核发病自然史,早期（原发感染）,晚期(5年以上)（继发感染）,（一）全球。,（二）国内。,四、流行现状,感染严重：,全球约13人口已受感染，如不采取措施，平均每秒就有一个人感染，估计近十年内还将有3亿人受感染。,疫情加重：,现有活动性肺结核病人2000万，每年新发结核病人8001000万。,死亡新高：,结核病是全球由单一致病菌引致死亡最多的疾病，每年约有300万人死于结核病，大约每10秒钟有一个人死于结核病。,特别行动：WHO1993年宣布“全球结核病紧急状态”，定每年3月24日为“世界防治结核病日(worldTBday)”，推出DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)策略。,DOTS（新进展）,DOTS策略的五大要素：政府的承诺。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。,（一）全球。,（二）国内。,四、流行现状,发病数、死亡数居各类传染病首位,结核病高负担、高危险的国家,DOTS项目地区患病率低,青壮年人数多,农村疫情高于城市,低递减率,高感染率,死亡人数多,高耐药率,高患病率,我国结核病患者人数居全球第二位,根据传染病防治法，法定传染病可分为哪三类？肺结核属于哪类传染病？,思考,一、诊断依据：,【诊断(diagnose)】,1、流行病学史2、诊断治疗经过3、临床表现4、实验室和辅助检查,一、症状（symptom)（一）呼吸系统症状：1、咳嗽(cough)：2、咳痰(expectoration)：3、咯血(hemoptysis)或痰中带血：4、胸痛(chestpain)：5、呼吸困难(dyspnea)：,【临床表现】(clinicalmanifestation),（二）全身症状（结核病中毒症状）：1、发热(fever)：2、盗汗：3、消瘦：4、乏力及食欲减退：5、内分泌功能紊乱：月经失调和闭经。6、血液系统异常表现：,【临床表现】(clinicalmanifestation),（三）特殊表现：、无反应性结核病：、全身过敏反应：滤泡性结膜角膜炎、皮肤结节性红斑、白塞病（复发性的口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎三联征）、结核性风湿症等。3、肺外结核的表现：,【临床表现】(clinicalmanifestation),（四）并发症、咯血。、气胸。3、继发性支扩。4、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。,【临床表现】(clinicalmanifestation),（四）并发症、咯血。、气胸。3、继发性支扩。4、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。,【临床表现】(clinicalmanifestation),（四）并发症、咯血。、气胸。3、继发性支扩。4、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。,【临床表现】(clinicalmanifestation),（五）肺结核与相关疾病（自学）,【临床表现】(clinicalmanifestation),【临床表现】(clinicalmanifestation),二、体征：取决于病变的性质、部位、范围或程度，早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。,一、诊断依据：,【诊断(diagnose)】,1、流行病学史2、诊断治疗经过3、临床表现4、实验室和辅助检查,【实验室与辅助检查】,（一）一般检查,（二）病原体检查,（三）血清学检查,（四）结核菌素试验,（五）影像学诊断,（六）内镜检查,（七）活体组织检查,【实验室与辅助检查】,（一）一般检查,（二）病原体检查,（三）血清学检查,（四）结核菌素试验,（五）影像学诊断,（六）内镜检查,（七）活体组织检查,1、痰标本的收集2、痰涂片检查：（1）薄涂片法：（2）厚涂片法：（3）集菌涂片法：（4）荧光显微镜检查：3、培养法：4、药敏测定：5、其他检测技术：PCR,痰结核杆菌检查,【实验室与辅助检查】,（一）一般检查,（二）病原体检查,（三）血清学检查,（四）结核菌素试验,（五）影像学诊断,（六）内镜检查,（七）活体组织检查,（三）结核菌素试验1、旧结素试验。（OT,oldtubercalin试验）2、纯蛋白衍化物试验。（PPD，purifiedproteinderivative试验）,【实验室与辅助检查】,（一）一般检查,（二）病原体检查,（三）血清学检查,（四）结核菌素试验,（五）影像学诊断,（六）内镜检查,（七）活体组织检查,影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展状况和治疗效果作出判断：（一）胸部X线片：（二）透视：（三）CT检查：,影像学检查,【实验室与辅助检查】,（一）一般检查,（二）病原体检查,（三）血清学检查,（四）结核菌素试验,（五）影像学诊断,（六）内镜检查,（七）活体组织检查,应用于支气管结核、淋巴结支气管瘘、采取分泌物标本及钳取活体组织进行病检和细菌检查。,纤维支气管镜检查,【实验室与辅助检查】,（一）一般检查,（二）病原体检查,（三）血清学检查,（四）结核菌素试验,（五）影像学诊断,（六）内镜检查,（七）活体组织检查,二、诊断思路,1、可疑症状患者的筛选胸部X线、痰菌2、是否肺结核2周的治疗或观察3、有无活动性综合的判断4、是否排菌痰检,1、结核病分类：重点2、病变范围：3、痰结核菌检查：涂、集、培。4、化疗史：初治和复治。,三、诊断要点,（见图）,【结核病的发生及发展】,原发性结核,继发性结核,淋巴血道肺内肺外播散(隐性菌血症),复发(内源),再感染(外源),原发性结核,急性粟粒性肺结核,结核性胸膜炎,愈合,浸润性肺结核,纤维硬结,急性粟粒性肺结核,结核性胸膜炎,纤维空洞性肺结核,形成空洞,干酪性肺炎,干酪性肺炎,二、血行播散性肺结核,三、继发性肺结核,四、结核性胸膜炎,一、原发性肺结核,五、肺外结核,2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）,原发性肺结核,二、血行播散性肺结核,三、继发性肺结核,四、结核性胸膜炎,一、原发性肺结核,五、肺外结核,2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）,血行播散性肺结核,血行播散性肺结核,二、血行播散性肺结核,三、继发性肺结核,四、结核性胸膜炎,一、原发性肺结核,五、肺外结核,2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）,三、继发性肺结核：,（一）浸润性肺结核,（二）干酪性肺炎,（三）结核球,（四）纤维空洞性肺结核,浸润性肺结核,浸润性肺结核,三、继发性肺结核：,（一）浸润性肺结核,（二）干酪性肺炎,（三）结核球,（四）纤维空洞性肺结核,干酪性肺炎,三、继发性肺结核：,（一）浸润性肺结核,（二）干酪性肺炎,（三）结核球,（四）纤维空洞性肺结核,结核球及卫星灶,三、继发性肺结核：,（一）浸润性肺结核,（二）干酪性肺炎,（三）结核球,（四）纤维空洞性肺结核,纤维空洞性肺结核,纤维空洞性肺结核,纤维空洞性肺结核,纤维空洞性肺结核,渗出病变,干酪样坏死,空洞,增生病变,纤维空洞性肺结核,二、血行播散性肺结核,三、继发性肺结核,四、结核性胸膜炎,一、原发性肺结核,五、肺外结核,2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,二、血行播散性肺结核,三、继发性肺结核,四、结核性胸膜炎,一、原发性肺结核,五、肺外结核,2004年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（新进展）,（一）结核病分类：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。,三、诊断要点,（见图）,肺野分区,肺野分区,肺野分区,（一）结核病分类：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。,三、诊断要点,（见图）,1、继发性肺结核双上涂（），复治2、继发性肺结核左中（无痰），初治,按分类、部位、痰菌情况，化疗史程序书写，如：,四、诊断记录格式,1、DOTS策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？,姓名：班别：学号：,课后考核题,DOTS（新进展）,DOTS策略的五大要素：政府的承诺。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。,1、DOTS策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？,姓名：班别：学号：,课后考核题,（一）结核病分类：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。,三、诊断要点,（见图）,1、DOTS策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？,姓名：班别：学号：,课后考核题,三、继发性肺结核：,（一）浸润性肺结核,（二）干酪性肺炎,（三）结核球,（四）纤维空洞性肺结核,一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原体肺炎、病毒性及过敏性肺炎，细菌性肺炎。,【鉴别诊断】,右肺中央型肺癌,右肺中央型肺癌,右肺中央型肺癌,一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原体肺炎、病毒性及过敏性肺炎，细菌性肺炎。,【鉴别诊断】,三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。四、支气管扩张症：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、SARS病和甲型H1N1流感：,三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。四、支气管扩张症：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、SARS病和甲型H1N1流感：,三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。四、支气管扩张症：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、SARS病和甲型H1N1流感：,、病原体：变异冠状病毒和变异的流感病毒。、传播途径：可接触传播。、易感人群：、临床表现：、X线检查：非典为炎性及网状阴影，进展快。、治疗：,七、其他发热性疾病：1、伤寒：2、败血症：3、白血病：4、纵隔淋巴瘤：5、结节病：,一、远古结核及结核菌的发现。,二、结核分枝杆菌生物学特征。,【病因与发病机制】,人类最早的结核病,2007年美国自然人类学杂志:肺结核病菌50万年前就已存在,1882年3月24日,一、远古结核及结核菌的发现。,二、结核分枝杆菌生物学特征。,【病原学(etiology)】,（一）多形性：,增殖一代需15-20小时，培养成可见菌落一般需4-6周。故快速培养成为近年研究的热门。,（四）抵抗力强：,（二）抗酸性：,（三）生长缓慢：,（五）菌体结构复杂：,（六）可分型和分群：,（七）具有耐药性：,A群、B群（在巨噬细胞内，酸性抑制）、C群（半休眠、偶而才繁殖）和D群（休眠菌）。,原始耐药菌和继发耐药菌，原始耐药菌亦称天然耐药菌。,全国结核菌耐药率（2000年）,(%),【发病机制（pathogenesis】,初次感染结核菌,组织结构破坏干酪样坏死,免疫反应,人体的反应,4至8周后再次感染结核菌,杀灭病原菌病变局限化,变态反应,结核病的免疫反应与结核菌体的多肽、多糖复合物有关，是细胞介导免疫反应。,识别阶段：,吞噬细胞吞噬入侵的结核菌，经加工处理，将结核菌的抗原信息传递给淋巴细胞，使淋巴细胞致敏。,活化增殖：,致敏的淋巴细胞增殖分化。,效应阶段：,致敏的淋巴细胞再次接触到结核菌，可释放多种淋巴因子（趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、激活因子），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，形成结核结节，使病变局限化。,【发病机制（pathogenesis】,初次感染结核菌,组织结构破坏干酪样坏死,免疫反应,人体的反应,4至8周后再次感染结核菌,杀灭病原菌病变局限化,变态反应,变态反应：是机体组织对结核菌及其代谢产物所产生的超常免疫反应，发生于结核菌侵入人体48周后，是迟发型变态反应。与脂质及结核蛋白有关。,与另一亚群淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素有关，出现炎性渗出、干酪坏死、空洞,再次（有免疫力，亦有变态反应）,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次（无免疫力，亦无变态反应）,注射结核杆菌,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，但结痂愈合,注射结核杆菌,2至3天无变态反应,10至14天后存活,（36周前少量注射结核杆菌）,初感染与再感染：机体对结核菌初感染与再感染所表现出不同反应的现象，称科赫（Koch）现象。,Koch现象,同样见于人体,一、基本病理变化：,【病理(pathology)】,（一）渗出为主的病变：,（二）增生为主的病变：,（三）变质为主的病变：,渗出为主的病变,一、基本病理变化：,【病理(pathology)】,（一）渗出为主的病变：,（二）增生为主的病变：,（三）变质为主的病变：,结核结节,一、基本病理变化：,【病理(pathology)】,（一）渗出为主的病变：,（二）增生为主的病变：,（三）变质为主的病变：,干酪样坏死,二、病理演变,吸收消散、纤维化、钙化、空洞闭合,结核病的播散,渗出性病变,增生性病变,坏死、液化、空洞,免疫力、变态反应、细菌及化疗,三、结核病的播散：（一）局部蔓延：胸膜炎。（二）支气管播散：（三）淋巴管播散：向淋巴结播散。（四）血行播散：,一、抗结核化学药物治疗：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内细菌消灭，最终达到痊愈。其他治疗如免疫、中药、手术、营养疗法等仅起辅助作用。,【治疗】,1944年链霉素1946年对氨基水杨酸、结核胺1950年乙胺丁醇1951年异烟肼1952年吡嗪酰胺1955年环丝氨酸1956年乙硫异烟胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平,抗结核药物的发现（课外资料）,（美国S.A.waksman),（一）化疗原则：1、早期：早期病灶A群菌多，血运丰富，药物浓度高，病灶可完全吸收。2、联合：耐药菌、不同菌群。3、适量：过量与不足。4、规律、全程：结核菌可长期处于代谢低落的半休眠或休眠状态，这就需要使药物在体内长期保持有效浓度。,（二）化疗方法：1、顿服治疗（高峰浓度杀菌作用优）。2、两阶段治疗：（1）强化期阶段（个月）。（2）巩固期阶段（个月）。3、持续化疗：每日用药。4、间歇化疗（接触药物后延缓生长期）。,（三）化疗作用：、快速杀菌。、防止耐药菌产生。、灭菌作用。,1异烟肼类（INH）：抑制结核菌DNA合成，阻碍细胞壁的合成。2利福平类（RFP）：抑制菌体RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成，同类药交叉耐药。3氨基糖甙类（SM）：干扰TB菌的酶活性，阻碍蛋白质合成，同类药单向耐药。,（四）常用抗结核药物介绍：,4吡嗪酰胺（PZA）：通过吡嗪酸起作用，副作用多见。5乙胺丁醇（EMB）：抑制RNA合成而抑菌、延缓耐药性产生，副作用少。6对氨基水杨酸（PAS）：在叶酸合成过程与对氨苯甲酸（PABA）竟争，影响结核菌的代谢而起抑菌作用。可延缓细菌对其他药物产生耐药性。,7临床常用的好药：好药应具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，并具有毒性低，不良反应少、价廉、用药方便、药源充足、经口服或注射后能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、胸腹膜或脑脊液内，疗效迅速而持久等特点。,（1）异烟肼类：INH+PAS（结核清、力康结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利福平类：利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁。（3）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、紫霉素。,（1）异烟肼类：INH+PAS（结核清、力康结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利福平类：利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁。（3）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、紫霉素。,（1）异烟肼类：INH+PAS（结核清、力康结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利福平类：利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁。（3）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、紫霉素。,（五）全国化疗标准方案解读：1、初治方案：痰菌阳性、型或有空洞的：a.2S(或E)HRZ/4HR(最常用治疗方案)b.2S(或E)HRZ/4H3R3c.2S3(或E3)H3R3Z3/4H3R3d.2HSP（或E）/10HP（或E）,初治痰菌阴性的病人a.2SHR