高血压新理念PPT课件

.,1,高血压新理念,马鞍山市中心医院毛建华硕士生导师,2,.,高血压的定义,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的综合征，是临床最常见的心血管疾病,常伴心、脑、肾并发症以及视网膜的改变。,3,.,人类对血压的认识,英国生理学家黑尔斯于1711年专门设计了一个实验装置，他将一根铜管插入马的颈动脉内，上接一根12尺9寸的玻璃管，在玻璃管与铜管之间以一小段鹅的气管加以衔接。马的血液随即从动脉内喷出，上回到玻璃管的9尺6寸高度。这次惊人的实验，是医学史上对血压所作的第一次测定。,4,.,血压计的发明,1847年，德国学者路德维希制成水银血压计。1854年维路脱设计出第一个动脉血压计。1856年法国外科医生Faivre分别将2名患者切断的肱动脉和1名患者的股动脉接到水银测压计上，首次测量到人的动脉血压。几经演变和发展，如今的血压计是意大利里瓦罗奇于1896年发明的。它有一个能充气的袖带，用于阻断血液的流动。医生用一个听诊器听脉搏的跳动声，同时在刻度表上读出血压数。,5,.,柯氏音的产生,1905年俄籍生理学家柯洛特可夫根据研究，命名了血压听诊时的4个声音（称为柯氏音），用以表达动脉血压的收缩压（SBP）与舒张压（DBP），形成了能够推广应用的听诊测压法，即柯氏音第1时相（第1音）为SBP，第5时相（声音消失）为DBP。遇到测压的柯氏音不消失者，如12岁以下的儿童、妊娠期妇女、严重贫血、甲亢、心脏主动脉瓣关闭不全等情况，则以柯氏音第4时相（变音）作为DBP读数。,6,.,高血压的诊断,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧,7,.,高血压分类,原发性高血压：是指病因不明的高血压，亦称高血压病。继发性高血压：是指血压升高只是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因，故亦称症状性高血压,8,.,高血压是一种多基因的遗传性疾病,遗传,肥胖,吸烟,酗酒,精神紧张,高血压,精神紧张,过度摄盐,胰岛素抵抗,血管紧张素II异常增多,高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压,9,.,高血压会有哪些症状？,高血压病人可能有的症状头晕、头痛、眼花、失眠等很多患者没有任何症状,10,.,高血压的危害,高血压,动脉粥样硬化心脏受损脑血管受损肾脏受损眼底受损肢体大血管病变,11,.,高血压导致的心肌肥厚,12,.,高血压可怕吗？,可怕的是,但高血压是可以并且应该持续治疗得到控制的病变！,高血压的并发症！,只要是血管就受高血压的威胁！,良好的血压控制可以避免心、脑肾等重要脏器损害！,13,.,测量仪器,1、水银柱血压计：标准法。2、气压表式血压计：轻便、易携带，读数偏低。3、电子血压计：可自我测量，有上臂式、手腕式、指套式；上臂式较可靠，腕式和手指式不主张。4、动态血压监测仪：可消除白大衣效应，可判断治疗效果，可判断血压的危险性（血压的波动、脉压差、匙状改变）。较标准血压低。,14,.,血压测量方法,1、安静休息5分钟，坐位，右上臂，和心脏同水平。2、袖带下缘于肘弯上2.5cm。3、水银柱血压计测量。4、快速充气，声音消失+30mmHg，缓慢放气，获得舒张压后快速放气至零。5、相隔2分钟复测，取平均数，5mmHg，测第三次，取平均值。,15,.,注意事项,1、安静、室温适中，30分钟内禁止吸烟和咖啡。2、上臂必须暴露或内衣，否则血压偏高。3、气囊长/宽2：1，长度包裹80%上臂。4、儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全、舒张压降至零者，以舒张期变音为舒张压。5、心律不齐时，慢、反复测量。,16,.,诊断价值,自我测量低于诊所血压，135/85mmH为正常值。动态血压测量不作诊断评价，推荐24小时130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间125/75mmHg。夜间血压均值较白天血压均值下降10-20%。,17,.,血压水平定义和分类（mmHg),2004年中国高血压防治指南,18,.,JNC7中血压的分类,血压分类SBPmmHgDBPmmHg正常160or100,19,.,血压水平的定义与分类,ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3),20,.,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,21,.,原发性高血压(essentialhypertension,EH)是常见的心血管疾病之一，也是历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种心血管疾病，与人类死亡的主要疾病如心、脑、肾等疾病密切相关,心肌肥厚,脑出血,肾脏损伤,22,.,2002年我国高血压人口达到1.6亿,18岁以上人群城市患病率为19.3%，农村为18.6%。与1991年相比，患病率上升了31%,我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，仍处于较差水平,23,.,高血压指南,1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC-VI）1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南1999年中国高血压防治指南2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）2004年中国高血压防治指南初稿（实用本）2005年中国高血压防治指南修订版2007年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南,24,.,中国高血压的治疗1.首先走出高血压治疗的误区最使患者和医生头疼的不是治疗高血压无药而是无效。而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生。,25,.,1.无论什么药，降低血压才是硬道理2.药物本身特性更重要-需要有效的药物，但不仅仅是降低血压,高血压治疗中的争鸣,是谁改变了病人的命运？,药物种类和血压数值,26,.,2004年中国高血压防治指南,治疗目标收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,27,.,改良生活方式-1,戒烟可能是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一个生活方式改良措施。所有吸烟的高血压患者均应接受戒烟的咨询,28,.,改良生活方式-2,减轻体重婴儿期开始的体脂过多与血压水平有关，是促发高血压的最重要的因素。在体重超过正常值10%的高血压患者中，体重减少5Kg就能降低血压，而且有助于控制伴随的危险因素如胰岛素抵抗、糖尿病，高脂血症和左心室肥厚。增加体力活动，使肥胖的饮酒者节制饮酒，老年患者限制钠盐可增强减轻体重的降压效果。建议最初至少使体重减轻5Kg，是否要进一步减少5Kg取决于患者的反应和体重。,29,.,改良生活方式-3,节制饮酒少量饮酒，每日一至三杯标准份可以减少冠心病的危险。但在人群中，酒精消耗量、血压水平和高血压的患病率之间呈线性关系。建议饮酒的高血压患者控制饮酒量，男性每天乙醇量不超过20-30mg，女性不超过10-20mg。记住：过度饮酒会增加中风的危险。,30,.,改良生活方式-4,限制钠盐对高血压患者进行的随机对照试验表明，每日钠盐的摄入量由最初10.5克，降低至4.75.8克，将使收缩压平均降低约4-6mmHg。黑人，肥胖者和老年人最为敏感。限制钠盐的目标：每日的钠摄入量100mmol或氯化钠3个月，6月内未达目标血压，即开始药物治疗。糖尿病或肾功能不全者，血压在130139/8589mmHg，应及早药物治疗,37,.,选用抗高血压物的原则,从低剂量开始。如果低剂量反应较好但未达目标血压，适当增加该药物的剂量。合理的联合用药。加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。,38,.,选用抗高血压物的原则,如果一个药物的疗效反应不佳，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物。优点：提高患者治疗的顺从性，更平衡地控制血压，将血压的波动减少到最低程度，并有可能地保护靶器官，减少发生心血管疾病事件的危险性。,39,.,抗高血压药物的选择,各类药物均可用于降压治疗的开始和维持，但选择药物取决于：社会经济因素不同；心血管疾病的危险性不同；靶器官损害，临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病；与治疗其它疾病药物间的相互作用；心血管疾病危险性降低之证据的强度；个体化的治疗。,40,.,41,.,抗高血压药物的联合应用,现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙剂抗剂（二氫吡啶）和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂，以及ACEI与ARB,中国高血防治压指南2004,42,.,总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：（1）患者因素：依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律.未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。因此加强对患者健康教育极为重要。（2）医生因素：盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理，未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。缺乏与患者交流，沟通和随访.降压同时使用有升压作用或干扰抗高血压疗效药物，如非类固醇抗炎药.口服避孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,43,.,高血压伴随不同状况的药物选择（1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血管紧张素）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或受体阻滞剂。限盐、减轻体重(2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是受体阻滞,或长效CCB.不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选受体阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,44,.,（3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施.心功能不全患者或终末期心脏病患者，推荐使用ACEI和受体阻滞,ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。不宜用钙拮抗剂。,高血压伴随不同状况的药物选择,45,.,心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素.降压更加严格只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与CCB合用1.有利于改善血管内皮功能，2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用，3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿，4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。ACEI对1型糖尿病,ARB对2型糖尿病防止肾损害有益.,高血压伴随不同状况的药物选择,（4）高血压合并糖尿病：,46,.,高血压伴随不同状况的药物选择（4）高血压合并糖尿病：不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用2种药物以达到130/80mmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARBsCCB有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白尿。大量临床试验证实，新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子流失及前列腺素E2，前列环素的合成两个作用降低血压，对代谢影响较小，用于高血压合并糖尿病的病人是安全有效的。,47,.,高血压伴随不同状况的药物选择（5）高血压合并慢性肾脏疾病：治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。严格控制血压，通常需用3种药物达到血压130/80mmHg的目标。（24h尿蛋白1克，血压125/75mmHg）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73m2,相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL221-256mol/L时，须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。,48,.,高血压伴随不同状况的药物选择（6）高血压伴脑血管病：急性中风时,迅速降压的风险和益处不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建议，在急性脑血管病时，血压低于210/120mmHg者暂不降压，平均动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压控制在160/100mmHg不宜降压太低.ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率。钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能使血压达标（40英寸,女89cm35英寸；糖耐量异常:（空腹血110mg/dL6.1mmol/L）;血压升高:130/85mmHg;甘油三酯升高:（150）,55,.,肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI和-受体阻滞剂，选用脂溶性药物，如美多心胺、尼莫地平、雷米普利、卡维地洛等。积极改善生活方式并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。近来发现肥胖型高血压与醛固酮有关。应用醛固酮拮抗剂，可降低血压。,56,.,高血压不同人群的药物选择（6）顽固性高血压：指接受3种或3种以上降压药治疗时仍难以控制的高血压,要排除治疗依从性差和继发性高血压及呼吸睡眠暂停综合症.在顽固性高血压伴睡眠呼吸暂停综合征的病人中，其血压难以控制的机制可能与醛固酮排出增加有关。常选用ACEI+CCB+利尿剂+或-受体阻滞剂,57,.,高血压不同人群的药物选择（7）高血压急症和亚急症高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、中风、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行静脉用药治疗。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因而酌情治疗。,58,.,高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量。但在试行逐步减药时，应仔细监测血压。应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治疗、降脂治疗。控制糖尿病以及改善日常生活方式等。,59,.,怎样有效地预防高血压病?,具体方法如下：（）定期测量血压是早期发现症状性高血压的有效方法。对有高血压家族史的人，从儿童起就应定期检查血压。学龄儿童正常最高值（mmg）对无高血压家族史的人，从岁起应定期测量血压，有的高血压病人可维持-