MRCP对胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎的诊断意义

MRCP对胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎的诊断意义【摘要】目的：比较胰腺癌和肿块型慢性胰腺炎胰胆管扩张的异同，从而提高对两者的鉴别诊断。材料与方法：回顾性分析四川省人民医院自2010年1月至2013年1月收治的40例胰腺癌和20例肿块型慢性胰腺炎的MRCP资料。结果：胰腺癌组的磁共振胰胆管成像主要特征包括：(1)胰管扩张多呈平滑状（29例，占72.5%），并多在肿块处截断(17例，占58.6%)； (2)扩张的胆总管多呈突然截断(22例，占78.6%) ；（3）双管征（19例，占47.5%）；（4）不相交征（20例，占50%）。肿块型慢性胰腺炎组的胰胆管成像主要特征包括：(1)胰管扩张多呈不规则型，并贯通病变区(6例，占46.2%)； (2)胆总管扩张由上至下逐渐变细(10例，占83.3%)；（3）胰管结石（4例，占20%）；（4）双管征（8例，占40%）。结论：胰胆管扩张的不同磁共振胆胰管成像表现对鉴别胰腺癌和肿块型慢性胰腺炎有诊断价值。【关键词】胰腺癌；肿块型慢性胰腺炎；MRCP表现MRCP to the pancreatic carcinoma and diagnostic significance of mass-type chronic pancreatitis【Abstract】Objective ：To compare the similarities and differences between chronic pancreatitis and pancreatic duct and pancreatic cancer mass type of expansion, so as to improve the differential diagnosis of both. Materials and methods：a retrospective analysis of chronic pancreatitis in Sichuan Provincial Peoples Hospital from 2009 January to 2012 January were treated 40 cases of pancreatic carcinoma and 20 cases of mass MRCP data. Results ：including magnetic resonance cholangiopancreatography main features of pancreatic cancer group: (1) pancreatic duct dilatation in smooth shape (29 cases, 72.5%), and in the mass is truncated at (17 cases, 58.6%); (2) dilatation of the common bile duct was suddenly cut off (22 cases, accounting for 78.6%); (3) double duct sign (19 cases, 47.5%); (4) disjoint syndrome (18 cases, 45%). Including the mass type main cholangiopancreatography features of chronic pancreatitis group: (1) pancreatic duct dilatation is mostly irregular, and through the lesion (6 cases, 46.2%); (2) from top to bottom tapering dilatation of common bile duct (10 cases, 83.3%); (3) of pancreatic duct stones, (4 cases 20%); (4) double duct sign (8 cases, 40%). Conclusion：the different magnetic resonance cholangiopancreatography dilated pancreatic duct in the imaging manifestations of pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis with mass diagnosis.【Key words】pancreatic cancer；chronic pancreatitis；mass type MRCP 前言胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎的鉴别诊断迄今仍是临床工作的难题之一，两者无论是临床表现还是影像学表现都非常相似，鉴别诊断十分困难，胰腺癌的根治性手术存在创伤大、操作复杂、并发症多、死亡率高等特点，因此外科医师都迫切地希望在行胰腺癌根治性手术前获得可靠的诊断依据。此外，由于治疗和预后的不同，鉴别肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌显得非常重要。MRCP是近年来快速发展起来的一种无创性胆胰管成像技术，其原理是利用胆汁和胰液含有大量自由水，其显著长于周围组织的T2弛豫时间的特点，采用重T2加权突出显示前者的信号，从而清楚显示胰胆管的形态学变化。而胰胆管扩张在诊断胰腺病变中有重要意义，近年国内外学者不断优化其成像序列及扫描技术，提高图像质量，使其更准确、直观地反映病变，进行胰胆管扩张性病变的诊断与鉴别诊断。本文回顾性分析了四川省人民医院经手术病理证实为胰腺癌40例，以及根据手术病理或明确的影像学检查、实验室资料及临床随访诊断为肿块型慢性胰腺炎20 例，观察胰胆管MRCP表现，分析其间的差异，以提高诊断及鉴别水平。1 材料与方法1.1 一般资料收集四川省人民医院2010年1月2013年1月经手术病理证实的胰腺癌40例。男30例，女10例，年龄3278岁，平均60.8岁。主要临床表现均有阻塞性黄疸及上腹不适，部分伴消瘦。其中胰头癌24例，胰体癌10例，胰尾癌6例。肿块型慢性胰腺炎20例，其中男11例，女9例，年龄3070岁，平均52.2岁。肿块位于胰头部14例，胰体部4例，胰尾部2例。所有肿块型慢性胰腺炎患者经手术病理或明确的影像学检查、实验室资料，且未经手术的患者经过随访病情无明显恶化，主要临床表现为与胰腺癌无明显特异性。1.2 检查方法采用Siem ens 1.5T 超导型MR扫描仪，腹部包绕表面线圈，检查前禁食8-12h，患者取仰卧位，头先进，双臂上举，进床前进行屏气训练，所有病例经MRI平时肝、胆、胰、脾，扫描序列有T1WI、T2 WI冠状位及横断位。同时行冠状位厚层MRCP成像。扫描序列使用SE序列，同时使用脂肪抑制技术以消除脂肪背景信号。通常视野 300mmX300mm-420mmX420mm； 层厚 10mm；矩阵218256； T1WI TR：100-150ms，TE:4.72-6.00ms； T2WI TR：3200-3500 ms，TE：103-150 ms；翻转角150。冠状位：层厚 10mm； TR：1600-1800 ms，TE：80-100 ms，翻转角150。1.3 图像分析及观察指标对各病例的MRCP影像资料进行回顾性分析，影像资料的评判由磁共振诊断室各医师诊断并确定报告，读片时结合病史，认真分析病变对胆总管及主胰管的侵犯，总结出各病例中胆总管及主胰管的形态表现、变化。1.4统计方法对每位患者的MRCP表现特征进行统计分析，对统计资料的比较采用2检验，P0.05表示差异有显著性。2 结果40例胰腺癌，29例出现胰管扩张，其中26例管壁呈平滑扩张， 3例呈不规则状扩张；胆总管扩张的有28例，在肿块处突然截断的有22例；胰腺癌中表现为双管征者19例；表现为不相交征者有20例,，而肿块型慢性胰腺炎未见此征，经统计学分析，2=15.00，P0.01；未见沿胰管分布的钙化或结石。20例肿块型慢性胰腺炎患者中有13例表现为胰管扩张且6例胰管扩张呈不规则状并贯通病变区，不规则状中呈串珠状(4例)、囊状(1例)及其他不规则状（1例)；胆总管扩张的有12例，且10例都是扩张后逐渐变细；沿胰管分布的钙化或结石有4例；双管征者有8例。表2-1 胰腺癌和胰肿块型慢性胰腺炎的胰管MRCP表现比较 组别平滑扩张并中断 平滑扩张并贯通 不规则扩张并中断 不规则扩张并贯通 胰管钙化或结石 例数/基数百分比例数/基数百分比例数/基数百分比例数/基数百分比例数/基数百分比肿块型慢性胰腺炎2/13 15.4 3/13 23.1 2/13 15.4 6/13 46.2 4/20 20 胰腺癌17/2958.69/2931.0 2/29 6.9 1/29 3.4 0/40 0 卡方检验结果：平滑扩张并中断2=6.77，P0.01；平滑扩张并贯通2=0.03，P0.05；不规则扩张并中断2=0.13，P0.05；不规则扩张并贯通2=8.91，P0.01；胰管钙化或结石2=5.66，P0.05。表2-2 胰腺癌和肿块型慢性胰腺炎的胆管MRCP表现比较组别胆总管扩张扩张后截断扩张后逐渐变细双管征不相交征例数/基数百分比例数/基数百分比例数/基数百分比例数/基数百分比例数/基数百分比肿块型慢性胰腺炎 12/20602/1216.710/2083.38/20400/200胰腺癌28/407022/2878.66/2821.419/4047.520/4050.0卡方检验结果：胆总管扩张2=0.60，P0.05 ；扩张后截断2=10.96，P0.01；扩张后逐渐变细2=10.96，P0.01；双管征2=0.30，P0.05；不相交征2=15.00，P0.01。3 讨论根据上述结果可以得出胰腺癌具有围管性浸润的特点，常侵犯胰管和胆管，继而造成胰液和胆汁分泌受阻，引起胰腺的萎缩、胰管和(或)胆管扩张；少数胰头癌可穿透十二直肠肠壁在十二指肠肠腔内形成菜花样肿物或不规则溃疡1。而肿块型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，因长期的慢性炎症导致胰腺实质破坏，小叶间或胰管周围纤维组织增生和慢性炎症细胞浸润而形成炎性肿块，临床表现无明显特异性，于胰腺癌往往难以鉴别。两种疾病均有腹痛、厌食、体重减轻、梗阻性黄疸等表现。但两者对胆总管及主胰管的侵犯方式及程度不同，因此胰胆管扩张的不同磁共振胆胰管成像表现对鉴别胰腺癌和肿块型慢性胰腺炎的正确诊断可提供部分可靠的依据。3.1 胰腺癌的胰胆管MRCP表现40例胰腺癌中有29例胰管扩张，大部分管腔边缘平滑，多数扩张的胰管在胰头或胰体肿块处截断（17例，占58.6%）（图3-2），此征尤以胰头癌多见，经统计学分析P0.01，与肿块型慢性胰腺炎有显著差异。胰腺癌多源于胰管上皮细胞，肿瘤增殖较易引起胰管阻塞，同时肿瘤生长较快，对胰管的压迫加重了阻塞的程度，并导致远端胰管光滑扩张。且有国内外学者研究扩张的胰管与胰腺厚度及两者之比值后提出：扩张的胰管管径与胰腺厚度之比0.5，不管有无肿块，都可能是胰腺癌，这说明胰管扩张对胰腺癌的诊断很有参考价值1。本组中28例可见胆总管扩张，其中表现为扩张后突然截断者有22例，占78.6%（图3-3），统计学分析，P0.01，差异显著。其主要机理可能是胰腺癌病变发展较快以及胰头部肿大的淋巴结更容易压迫并阻塞胆总管有关，而胰管和胆总管同时扩张则表现为双管征（19例，占47.5%）。胰腺癌癌组中另一特征性的表现是不相交征(18例，占45%)（图3-1），即胆总管胰头段和主胰管胰头段被癌瘤所破坏中断消失，胆总管残留段明显扩张而信号增高，主胰管残留段扩张或不扩张；胆总管和主胰管于正常情况下相交于壶腹部，而在胰腺癌则不能相交；我们简称这些征像为不相交征2；且该征象全部出现在胰头癌病人中的MRCP图像中，它也包括了壶腹和十二指肠乳头的破坏，同时威胁到肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，但本文不对此做相关阐述；肿块型慢性胰腺炎组无不相交征出现，经统计学处理，P0.01，两者存在显著差异，表明此征对胰腺癌，特别是胰头癌的诊断具有重要价值。 图3-1，胰腺癌，a图胰管平滑扩张并与胆总管于肿块处突然截断，表现为双管征（不相交征）。b图胆总管于胰头处突然截断，胰管全程未见明显显示，表现为不相交征。 图3-2，胰腺癌，a图胰管平滑扩张并于肿块处突然截断。b图胆总管下段扩张后突然截断。 3.2 肿块型慢性胰腺炎的胰胆管MRCP表现20例肿块型慢性胰腺炎中有13例胰管扩张且大多数（6例，占46.2%）胰管扩张呈不规则状并贯通病变区（图3-6），多呈串珠样。并且4例可见沿胰管分布的钙化或结石（图3-8），而胰腺癌组未见此征，经统计学处理，P0.05，两者间存在明显差异，提示该征对胰腺炎的诊断具有特异性。其病理基础为胰腺纤维化改变，使胰腺早期增大变硬，后期发生萎缩，进而导致胰管粗细不均匀的不规则扩张，而胰液的蛋白质沉淀可能是结石形成的基础4。肿块型慢性胰腺炎组可见12例胆总管扩张，且多数（10例，占83.3%）表现为管腔逐渐变细，呈鼠尾征（图3-7），这可能与慢性胰腺炎形成的炎性肿块型性病变发展较缓慢，虽然肿块压迫胆总管可以引起病变部位胆总管的狭窄，但较少会发展到压迫阻塞胆总管；其机理为胰腺实质纤维化压迫远端胆总管及炎症浸润引起胆总管纤维变性4。肿块型慢性胰腺炎组中双管征（图3-4、3-5）有8例，占40%，胰腺癌有19例，占47.5%，经统计学分析P0.05，两者并无显著差别。图3-3，肿块型慢性胰腺炎，a图胰管呈不规则扩张并贯通病变区，胆总管下段扩张后逐渐变细，但胰管与胆总管下段仍相交，且胰管扩张程度明显低于胰腺癌胰管扩张程度，双管征。b图肿块位于胰腺体尾部伴胰头部囊性团块，双管征。 c图胰管呈不规则囊状扩张。 图3-4，肿块型慢性胰腺炎，a图胆总管下段扩张后逐渐变细，呈鼠尾征。b图MRCP胰管内可见类圆形短T2结石。4、结论根据本文上述可总结出：胰腺癌胰管扩张呈平滑状，且多在肿块区截断，胆总管扩张并截断，出现双管征，而不相交征的出现更对其诊断起重要的决定作用；肿块型慢性胰腺炎胰管扩张的形态多不规则，多呈串珠样，并贯通病变区，部分可见胰管结石，扩张的胆总管逐渐变细是其特征，与前者相比，差异显著(P0.05)，具有诊断及鉴别意义。总之，胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎两者之间MRCP异常表现存在较大差异，结合其他影像学检查、血清学检查等，能对胰腺癌及肿块型慢性胰腺炎做出正确的诊断及鉴别诊断。参考文献1 奕宝庆，靳二虎，张立珍等.胰腺癌与慢性胰腺炎的CT诊断.中华放射学杂志，1997， 31：114.2 席永昌，席大鹏，姜德福，胰头癌MRCP特异征象的临床意义评价.实用放射学杂志，2006,73 刘桂杰，李学华，陈砚鑫等，肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌的诊断鉴别.中华消化外科杂志，2007，6：4.4 江燕萍，金朝林，张树桐，等.胰胆管扩张的表现对胰腺癌和慢性胰腺炎的诊断意义.临床放射学杂志，2000,19:359-361.5 陈锦秀，宋彬，吴苾.磁共振功能成像鉴别胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎的价值.中国普外基础与临床杂志，2007，14：6.6 徐峻，陆建平，汪剑等.胰胆管扩张的MRCP表现对胰腺癌和慢性胰腺炎的诊断意义.胰腺病学，2004，4：1期.7 Jenkins JP, Br aganza JM, Hickey DS, et al. 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