全科医生如何诊治儿童疾病PPT课件

THANKYOU，全科医生如何诊治儿童疾病，儿童过度哭泣发表者施萍教授，哭泣是儿童交流方式一般婴儿期常见的哭泣正常也是过度。 正常的婴儿大约两周，每天大约哭一小时四十五分钟。 哭泣的时期是出生后的第6周，平均1天2小时45分。 到了三个月，正常婴儿哭泣的时间每天减少到一小时。 孩子过度哭泣是生理需求和疾病的不愉快表现。 哭闹的原因是生理哭闹和病理哭闹的复杂区分是儿科医生经常遇到的难题。 过度的哭泣估计是儿科医生遇到的最常见的症状之一，关于如何定义症状，过度的哭泣的定义是每天超过3小时以上每周超过3天，由于过度的哭泣可能性的原因，不安、疾病或特发性的过度的哭泣是绞死引起的哭闹是常见原因，生理上哭闹的饥饿排尿、排便疲劳而生活规律紊乱的服装无法满足牙齿的要求和欲望，病理上哭闹的维生素d缺乏性疾病腹痛猫是综合症维生素a、维生素d中毒新生儿甲状腺功能亢进症头痛、过度哭闹是常见原因，特发性(绞死) 肛裂虐待(使骨折婴儿过度摇晃)便秘角膜伤、异物皮炎、胃食管反流、中耳炎、尿路感染、间状细胞病、胃炎、伤指、阴茎头发、发病机制，对绞死的原因有很多说明，但是究竟是什么原因还没有数据。 因为绞刑的婴儿通常不同轴，性格顽固，对外界环境敏感，所以哭泣的反应也很激烈。 对于父母的哭声和对不安的反应而被绞死的主张有争议。 这可能是绞刑的原因，也可能是绞刑的结果。 目前，许多假设病因与胃肠运动、肠积气、食物过敏或乳糖过敏有关。 可能的理论是综合因素作用的结果。 需要多种因素思考，儿童因素关系到父母因素(焦虑、紧张、疲劳)环境的一般因素(家庭结构、生活状况)不仅仅是乳糖不耐的片面原因，可能的原因，食物过敏性胃肠发育不全中枢神经系统过敏症给婴儿带来的压力正常的变异、哭泣的临床处理策略的基础，是一些证据为什么第一，在过度哭泣或“腹绞痛”的概念上，哭泣行为的上限通常是正常发达的婴儿特征过度哭泣并不暗示婴儿存在潜在的病理变化或护理人员的心理问题，第二， 哭泣方面的个体差异可能反映出个体间中枢神经系统工作形式的差异，而不是胃肠系统工作形式的差异，第三，如果通过父母及其婴儿哭泣的增加期间，哭泣对父母间和父母对婴儿的认识没有严重影响，预后可能较好，另一方面，过度哭泣现象学年龄依赖性的特征是，典型的绞刑般的哭声增加在出生后2周左右开始，通常在第2个月达到高峰，出生后第4个月下降到最初的水平。 每天性的特征是，哭泣是下午晚些时候和傍晚容易出现发作性的哭声。 (2)相关行为的特征、哭泣倾向有很多附随行为的特征，其中两个特征几乎总是存在的，但没有其他特征。 长时间阵痛(“绞刑”发作)给人非常痛苦的印象(“痛苦脸”)是指长时间阵痛(“绞刑”发作)，各种治疗无效，还包括喂食。 此次发作时，婴儿也会握住双拳，双脚向腹部弯曲，背部弯曲，脸部表情生动变化，给婴儿留下非常痛苦的印象(“痛苦的脸”)和脸红潮。这可能是胃肠道的问题，婴儿有腹胀和腹肌紧张，哭闹发作时伴有胃食管反流和肛门排气。 (3)发作性，哭泣是发作性，这是一个模糊的词汇，这个哭泣是突然的发作，没有任何前兆，而且不易受环境中其他因素的影响(自发出现)，二是绞刑的定义，迄今最常用的定义是Wessel及其同事提出的“三原则” 这个原则是，一个婴儿一天哭3h以上，一周哭3天以上，这个哭声超过3周的话，这个婴儿会被绞死。 四个原因说明这个建议对绞刑的诊断非常有帮助：第一，重视哭泣的持续时间，是更加定量的特征。 其次，另一个重要特征，即哭泣的增加是非常不同的，婴儿之间也有很大的区别。 过度哭泣不是规律的每一天，有一天会存在，但另一天会消失。 这种先见性的缺乏增加了解释哭泣理由的难度。 第三，大部分绞痛综合征的其他定义是，婴儿的发作性哭泣占所有哭泣持续时间的比例，比如所有哭泣和烦躁持续时间越长的婴儿，难以安慰的哭泣次数越多。 因此，在其他定量困难的现象中，所有哭泣的持续时间都是相当好的指标。 第四个有益之处是，临床报告可以通过婴儿父母持续几天的日记来证明(见图)。 婴儿日记的风格是父母用来记录婴儿的焦躁、哭泣的量和时间，以及24小时内无法安慰的哭声。 “时间原则”使父母能够用符号简单地填写婴儿的情况。 大多数父母每天记录2h或3h一次，通常记录正常的护理内容，如饲养。 尺子的下半部分可以记录父母的行为。 比如，照顾婴儿所花费的时间，合理而准确地记录了这些日记哭泣的时间，包括一天中发生的事情在内，对临床医生很有帮助。 此外，这些记录也可能对父母有安慰作用，在记录过程中，尽管实际上有婴儿哭泣的日子，但并非所有的时间都在哭泣。 临床应用界限为1，定义中哭泣总量为人为确定的第2、3个“3”(即哭泣持续了3周)在临床上也不实用3，迄今为止，哭泣性质没有足够的证据区分绞车和非绞车4，但是，明显的是父母察觉到哭泣性质的差异有限的主要原因之一是“哭泣是矛盾的”，根据条件不同，同样的哭泣行为(或哭泣量)可能会给婴儿带来好结果或坏结果。 这个现象的典型例子是，兴奋地哭着的婴儿比哭着的婴儿更容易免受饥饿。 哭泣的婴儿也经常受到看护者的注意、注视、抚摸、看护、摇晃。 认识到这个问题的关键：为了理解哭泣不仅是问题和异常症状和生命体征，还是引起周围护理人员反应的信号，临床上重要的不是决定这种哭泣是对婴儿(及其护理人员)的好结果还是坏结果， 不是决定某种程度的哭闹是正常还是异常，而是三、正常婴儿的哭闹范围、过度的哭闹现象学决定了特殊的临床综合征，表明婴儿、护理人员或婴儿与护理人员之间存在问题。 最近的研究指出，早期的过度哭泣是正常发育的婴儿哭泣范围的上限，更加准确和有用。 有证据支持这种认识的转变。 大部分或全部被认为与疼痛有关的表现，同样存在于无疼痛的婴儿中，哭泣程度较弱或时间较短。 器质性及护理人员心理异常引起的过度哭闹占很少比例(可能为5%10% )。正常情况下的哭声、哭声的特征是正常婴儿中存在的个体间的哭声不同，有的婴儿多哭，有的婴儿少哭，有的婴儿哭的高峰早，另一个婴儿晚。 根据最近的研究，用处方乳喂养的婴儿哭泣的高峰早，用母乳喂养的人晚。 病理性哭闹是指存在病理状况(或婴儿或其父母)的哭闹，这只是绞死综合征婴儿的一小部分。 目前大多数估计，5%以下是由可识别器质性疾病引起的。 判断伴随器质性疾病的婴儿的4条线索可能表明器质性病变的可能性增加：第一，哭泣时记为“高次谐”的婴儿，哭泣时有规律地弓背(哭泣非常强烈时，很多婴儿也偶尔弓背)，哭泣时没有每天性的特征(从下午开始集中在傍晚) 器质性病变病史常有症状(反流增加、腹泻、呕吐、呼吸困难)和体征(伤口、视网膜出血等)。 第三，哭闹增加是出生后3个月或由母乳变成配方奶后，可能会提示牛奶蛋白无法承受，这些症状很少在出生后23周开始。 第四，伴随器质性疾病的婴儿异常的哭声经常持续4个月以上，这一线索在就诊初期无用，但能够明确证明规律性监视哭声缓解的重要性。 四、临床处理方法，一般目标是确定哭泣表达是正常生理反应、长期多因素、生理发育反应(急腹痛)还是潜在疾病，步骤1 :需要评价哭泣是一个典型而困难的鉴别分类问题。 疾病周期性，相关症状，健康表现，父母的不安/依赖程序需要知道2 :过度哭泣，但没有“急腹痛”的原因，如果不明原因的哭泣，应该尽早去看病人，(1)评价，临床方法评价，详细记述哭泣现象，评价对婴儿的影响(护理人员是否表现出对婴儿的爱等) )寻找器质性病变而不是哭泣的临床线索。 病史、父母带孩子哭闹的原因检查时，应详细询问病史，进行完整的体格检查。 询问出生史、过去的病史、社会史、家庭支援情况。 哭泣发作的情况，父母的反应，父母的特别担心，有助于评价婴儿的哭泣。 评价婴儿喂养状况、排便状况和睡眠习惯。 一般危险症状，患儿的一些症状表现为严重疾病，可能危及生命，这些症状“儿童疾病综合管理规程”被定义为“一般危险症状”，首先是值得重视的临床表现，需要紧急处理和复诊，不得延误。 一般的危险症状包括喝水、喝奶、恶心呕吐、昏迷。 q :患儿可以喝水、喝奶吗？患儿非常虚弱，无法吸入、咽下时，表现出“无法喝水、喝酒”的症状。 母亲不清楚的话，可以观察母亲给孩子喝水或喂奶的情况。 小儿鼻腔堵塞可能会导致吸气和吞咽困难，当时清理堵塞的鼻腔，清理后能喝下去，小儿就没有“不能喝水和喝酒”的危险症状哭泣、耳病评估和分类，耳朵有感染时，脓液会积存在鼓膜后面而疼痛感染不治疗可能会导致鼓膜破裂。 脓液流出后疼痛减轻的同时，发烧和其他症状的哭泣也消失了，鼓膜上有微小的穿孔，听力下降。 通常耳鼓膜能自我治愈，但脓液持续流出鼓膜无法愈合，丧失听力。 耳病患儿应评价耳痛-哭耳分泌物耳后有压痛：问：患儿有耳痛吗？ 耳痛意味着患儿可能感染了耳朵。 母亲不太肯定的情况下，进一步询问患儿是否容易刺激，是否有接触耳朵等症状。问：耳道有多少分泌物？耳道分泌物也是感染的征象之一。 如果患儿有耳道分泌物，问有多长时间。 耳道分泌物的发生时间对耳病的分类和治疗非常重要： -耳道分泌物持续2周以上，用慢性耳部感染治疗。 -耳道分泌物不持续2周以上，急性耳感染治疗。 检查耳道有无脓性分泌物是患儿无疼痛，但耳道脓性分泌物是耳感染的征象。 观察患儿耳道有无脓性分泌物。 耳后检查压痛是否接触患儿双耳，比较乳突肿胀和有无压痛。 压迫痛点可能在患儿耳朵后部。 乳突炎的分类根据乳突痛和肿胀，是乳突深部的感染。 必须鉴别乳突肿胀和耳后淋巴结肿胀。 1、乳突炎，患儿耳后有压痛和肿胀的，分为乳突炎。 治疗给予首剂合适的抗生素，给予首剂热痛止痛，即急诊，2 .急性耳感染，患儿耳道有脓性分泌物，不超过2周或患儿耳痛，为急性耳感染。 治疗5天给予适当抗生素给予热痛止痛的耳部有脓的，用棉棒或纸芯干燥耳道，指导母亲何时及时复诊5天后复诊，3 .慢性耳部感染，患儿耳道可见脓性分泌物，且持续2周以上的，可归类为慢性耳部感染。 治疗棉棒和纸芯的干燥耳道，母亲何时需要及时复诊，5天后需要复诊，问题： 4个月以上的婴儿1个月后发病还是持续发病？ 意思：急性腹痛导致哭泣的可能性很低的问题：是第一次发作吗？ 意思：复发性发作，特别是白天，患急性腹痛的可能性很大，问题：发热的意思：脑膜炎或其他感染可能需要评价：试图治愈的话哭泣会更加恶化吗？ 意思：异常的哭闹更加强烈(伴有跳跃、滚动)，多见于脑膜炎、腹膜炎、长骨骨折、关节炎，问题：有喘鸣的意思：可能存在上呼吸道阻塞(机械性和功能性)的问题：呼气有呼噜的意思：哭闹的病因是常见的疾病(尤其是心脏的呼吸和功能性) 可能性较高的问题：寒冷症状和日常护理具有必要意义：中耳炎可能性增加的问题：有呕吐意义：胃肠道病因(梗阻、胃食管反流合并食管炎等)，尤其是不足3个月的婴儿和中枢神经系统疾病，问题：饮食情况意义：饮食过量/不足、摄取过量空气、打嗝不当、不适当的处方制剂可能引起过度哭泣含义：骨折、颅内压升高、虐待、体格检查可能存在，应进行完整体格检查，找出婴儿哭泣的继发原因。 体重的增加和成长状况是重要的监测指标，应检查是否有过度哭泣的原因。过度哭泣的常见原因是特发性(绞痛)肛裂虐待(骨折，过度摇晃婴儿)便秘角膜损伤/异物皮炎胃食管反流中耳炎感染间状细胞病胃炎损伤指/阴茎/头发、检查结果：鼓室膜标志物消失， 移动性差的意义：中耳炎检查结果：肢体或锁骨触诊有触痛的意义：提示骨折或骨髓炎，检查结果：结膜充血的意义：角膜损伤(用眼睛荧光素检查确认)或眼内有异物(眼睑外翻检查)的检查结果：直肠检查粪便堵塞或便血的意义：便秘或肠套叠、 检查结果：区域性伤口、泪滴、直肠出血、可疑青肿、体重/身高比例下降的意义：忽视/虐待(身体和精神)检查结果： 22239门隆起意义：颅内压可能上升(脑膜炎、硬膜下出血、维生素a中毒)， 检查结果：个别足趾及手指均有浮肿意义：毛发止血带综合征检查结果：腹股沟及阴囊肿痛意义：闭塞性疝气、睾丸扭转、检查结果：心率超过200次/分，特异性小意义：可能有室性心动过速检查结果：大便潜血试验意义：肠套叠、 肛裂检查：眼荧光素检查的意义：角膜擦伤(可能未出现明显结膜充血)，实验室检查：尿分析/尿培养的意义：尿道感染检查：尿毒理学筛查的意义：药物(新生儿)、摄取物、被动接触(可卡因等)，(2)中止处理，不同类型采用不同策略。 对于器质性疾病证据明确的婴儿，可以直接治疗病理生理。 馀病例治疗应用减少婴儿实验室检查婴儿哭声缓解护理人员精神压力消除复杂婴儿(特别是伴有腹泻和呕吐的