江苏实施电子病历基本规范试行细则-苏州大学附属第一医院

苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度第一章总则另一方面，电子病历是医务人员在医疗活动过程中，利用医疗机构的信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字信息，可以进行记录、管理、传输和再现的医疗记录，是病历的记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。 使用文字处理软件编辑印刷的病历文件不是本实施细则中所说的电子病历。二、为规范我院电子病历的运行和管理，维护医务人员双方的合法权益，根据卫生部电子病历基本规范（试行）、病历书写基本规范、江苏省电子病历基本规范（试行）等细则修订本制度，适用于苏州大学附属第一医院电子病历的编制、使用、保存和管理。三、建设电子病历系统必须满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和安全，各级医务人员使用电子病历时必须严格遵循本规范和制度。 违反本制度，影响正常医疗秩序者给予相应处罚。第二章电子病历的管理一、各级医务人员不得利用电子病历获取非法利益，不得损害电子病历患者的合法权益。二、我院电子病历管理部门是医疗部，负责制定和实施电子病历管理规范和发展计划，负责指导、调整电子病历运行实施，监督、检查电子病历使用的质量控制等。 病案室配备专职人员，具体负责收集、保存、调查、复印住院电子病历等管理工作。 信息负责电子病历系统的建设、运行和维护，确保电子病历系统的安全、稳定运行，负责本公司工作人员的操作业务培训等。三、建立住院级、课、笔记者三级质量管理体系，实施病历质量网络实时监测，发现问题反馈，及时解决，持续改进。 医疗质量管理是医疗部，护理质量管理是护理部。四、医疗所根据卫生部病历书写基本规范、省卫生厅病历书写规范和江苏省电子病历基本规范（试行）细则设立电子病历质量监测点，制定质量管理方案。五、各临床科主任和护士长作为科管理电子病历使用管理的首要负责人，可以确定负责人，具体实行运行管理制度，负责与医院管理部门的联系。六、根据电子病历信息安全制度，医务人员和相关医院管理人员设置修改、阅览、复印、打印电子病历的权限，制定电子病历使用历史，记录使用者、操作时间和内容。 未经许可，任何个人不得擅自检查、复印电子病历。七、住院电子病历在患者出院时，经高级医师审查确认后归档，住院电子病历在患者出院三天后归档，死亡病历七天后归档，归档后应由质量管理所统一管理。八、存档的电子病历以电子数据方式保存，印刷纸质版本同时保存，保存的纸质版本在上述规定时间内完全印刷，需要各级医务人员手写签名。九、印刷的电子病历纸的版本要统一规格、字体、格式、纸张等。 印刷的纸质病历符合长期保存的要求。 印刷的纸版本必须是电子病历的清洁版本。 以电子数据保存的版本必须与纸张版本完全匹配。十、医院应当受理下列人员或机构复印或复印电子病历资料的申请(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者的近亲或其代理人；(三)向患者支付费用的基本医疗保障管理和经营机构(四)认可病人委托的保险机构；十一、质量管理处接受电子病历资料复印件和复印件的申请，留下申请人有效身份证件复印件及其法定证件、保险合同等复印件。 受理申请的，申请人应当要求按照以下要求提供资料(一)申请人为患者本人的，应当提供本人的有效身份证；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明资料(三)申请人为死亡患者近亲的，应当提供患者死亡证明及其近亲的有效身份证明，申请人为死亡患者近亲的法定证明(四)申请人为死亡患者近亲代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲及其代理人的有效身份证明、死亡患者及其近亲关系的法定证明资料、申请人与死亡患者近亲代理关系的法定证明资料(五)申请人是基本医疗保障管理和经营机构的，应当按照相应基本医疗保障制度的规定执行(六)申请人为保险单位的，保险合同复印件、负责人有效身份证件、患者本人或者其代理人必须提供同意的法定证件的，应当提供保险合同复印件、负责人有效身份证件、死亡患者近亲或者其代理人同意的法定证件资料。 合同或法律另有规定的除外。十二、公安、司法机关为处理案件，需要收集、采购电子病历资料的，医院在公安、司法机关颁发法定证书和公务员有效身份证后，照实提供。十三、医院为申请人复印或复印电子病历资料的范围依据卫生部医疗机构病历管理规定。十四、医院受理电子病历资料复印件和复印件申请后，医务人员应在规定时限内完成病历后提供。十五、复印或复印的病历资料经申请人准确核对后，医院在电子病历纸质版各页上盖章或提供不得变更的病历电子版。第三章电子病历使用制度一、各级医务人员在登记电子病历时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。二、电子病历内容应按卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和省卫生厅病历书写规范、电子病历基本规范（试行）细则执行，不得使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、形式和内容随意变更。三、注册电子病历应使用汉语和医学术语，要求正确表达，语言通顺，标点符号正确。 没有共同的外语缩略语和正式的中文原名的症状、生命体征、疾病名等可以使用外语。四、医务人员登记病历资料时，可以复制同一患者的相同信息，复制内容需要校对，不同患者的信息不能复制。五、操作员负责使用本人身份证，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，频繁交换密码。六、电子病历编制人须取得本医疗机构病历编制资格，实习、培训医务人员及试用期医务人员记录的病历，由本医疗机构合法工作的医务人员审查、修改、签名确认。七、电子病历系统设定医务人员使用、审查、修改的权限和时限(1)权限分类：住院医师能够进行病历的制作(登记)、阅览、修改等操作的主治医师能够进行病历的制作(登记)、下级医师的经过阅览、修改、病历的质量管理等操作的副主任，主任医师能够进行病历的制作(登记)、下级医师的经过阅览、修改、病历的质量管理等操作(二)时限设定：遵照卫生部病历书写基本规范和省卫生厅病历书写规范、电子病历基本规范（试行）细则规定的时限设定。 医务人员应在规定时间内完成电子病历的编制(登记)。 因急诊重症患者不能及时写作，相关医务人员应在急诊治疗结束后6小时内根据实际情况填写。(三)医疗技术(影像检查、病理科)等单位人员有权查阅患者病历资料进行诊断，但不得修改复印病历资料，由护士登记护士工作站输入相应的护理记录。八、修改电子病历应符合下列要求：(1)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份证明(二)医务人员应按照开放权修改电子病历，修改人签字后才生效。第四章电子病历的安全保密制度一、电子病历系统应符合国家信息安全等级保护制度和标准。 严禁篡改、伪造、隐瞒、抢劫、盗取电子病历、破坏。二、操作员负责使用本人身份证，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，频繁交换密码。 不得擅自向他人公开本人的用户名和密码。 严禁盗用他人的用户名和密码登录，超越权限修改、阅览、复制电子病历。三、医务人员严禁将患者病历资料泄露给他人，信息处理工作人员不得将病历资料泄露给患者及其代理人。 病历复印件和复印件由质量管理处按规定程序进行。四、情报处不得随意允许医务人员使用、审查、修改、开封病历，不得随意升级、修改电子病历系统的功能，必须与医疗部联系后取得医疗部的同意。五、信息部门应定期进行系统维护，保证系统安全稳定运行。第五章电子病历应急预案一、医院设立了由分行长、医务部、护理部、信息组成的电子病历系统应急管理委员会，保障系统突发性系统故障和正常维护时医院正常医疗行为的安全运行。二、信息制定应急预案，建立系统硬件和软件应急预案，保证24小时的系统维护和应急预案。 如果发生系统故障，请尽快恢复系统功能。三、电子病历系统出现故障，临床医务人员应立即向医疗所、信息处报告，夜间向行政总值班报告。 信息处理负责系统故障的及时处理，医疗处理调整全医院有关部门的医疗应急工作。四、医务部和护理部密切配合，采用传统的书面医师指示处理程序保证医师指示的正常处理和执行，病历和病程记录可以先用手工或文字处理软件编辑，系统正常运行后再忠实地记录在系统中。五、其他有关部门，如药剂、财务、住院处等，应保证以传统方式应急处理，尽量保证医疗正常运行。附带：1、苏大附一院电子病历指导组成员及联系方式：班长：侯建全：副组长：陈亮：成员：陈卫昌朱晓黎朱春荣王海芳谢道海施先杨向军杨惠林秘书：高英杜鹃2、情报处应急小组人员和联系方式：徐先泉沈艳程东萍张英时第六章(电子)病历质量管理方案一、健全电子病历质量监测体系建立科学合理的电子病历质量监控体系是加强电子病历质量监控的前提和基础。 医院进一步建立和完善了电子病历质量监测组织，形成了三级质量管理体系，一级质量管理是指接受治疗的主治医生对本组电子病历的质量管理，康乃馨(病区)质量管理医生负责全科(病区)所有电子病历质量监测的三级质量管理是指医院病案管理委员会(医疗部)将病历质量实时化事件管理委员会专家通过质量控制平台，随机查阅住院患者的病程记录、实验室检查结果、影像信息等，分析抄写形式问题、抄写时间性问题、更深层次的诊疗准确性、用药合理性问题等，同时将必要的分析意见反馈给课堂。 为保证各级质量管理组织发挥作用，医疗部门制定各级质量管理组织职责，促使其落实。二、多级多形式监测电子病历实施电子病历网上监测、现场抽检、定期检查等形式和医院、科室二级监测管理模式。 (一)科监督：以科为质量管理主体进行自我调查，包括一、二级质量管理。 在一级质量管理水平上，医疗部通过系统措施鼓励各临床科治疗组之间互相调查电子病历质量，发现电子病历中存在的问题，立即进行自我整理。 (2)医院监控：一是医疗部通过电子病历质量管理平台实时监控所有医院电子病历的质量。 第二，医疗部每月组织质量管理医师检查各科电子病历质量，发现检查科电子病历质量存在的主要问题，解答病历作者的疑问，检查结果立即反馈科，跟踪改善情况。 另外，医疗部要求不定期医疗业务检查，检查各科电子病历的质量状况，发现问题面对面评价，在规定时间内纠正。三、确定电子病历监测的重点重点监测对象主要包括重症患者、重大手术患者、首次实施新技术/新疗法的患者、存在医疗纠纷的患者和各科重点观察的患者等。 重点监测内容主要以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执行的“三合理”角度出发，重点监测14项医疗核心制度的执行情况。 具体监测点包括八个方面：1、病历资料准确性：重点监测当前病史是否全面、具体的专业检查是重点突出、临床诊断是否恰当、正确、诊断是否符合目的的诊疗计划是否满足病情需要及时记录医生的指示， 详细记录是否说明了理由，追加、变更或停止的真相，上级医生诊察室的内容等。2、病历书写时效性：主要监测住院记录、首次病程记录、急救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否及时、全面、准确、客观。 住院记录在24小时内完成。 第一次病程记录在8小时内完成。 急救记录(包括急救后死亡临终记录) 6小时内完成。 手术记录在24小时内完成。 出院记录是在病人出院那天完成的。 上级医生适时审查、修改下级医生写的经过记录、检查记录等，签字确认。3、医疗核心制度的执行情况：电子病历质量管理促进了医疗核心制度的落实，在电子病历中，能够更加现实地表现医疗制度的贯彻情况，特别是三级检查制度、交替制度、难病例讨论制度、临床用血审制度、会诊制度、危重患者急救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、检查制度、技术准入制度等医疗核心制度的执行情况。 因此，加强电子病历质量控制，规范医疗行为，保证医疗安全。4、医务人员沟通制度是否实施和知情同意书签署情况：主要检查医务人员沟通记录、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书、创诊前知情同意书等，患者及其各类知情同意书记入是否规范、及时。 例如诊断、治疗包括征收和措施、风险和预后、移植材料的厂家和价格等。 通知的内容是否详细。 维护医务人员双方的合法权利。5、辅助检查的合理性：主要监测各种辅助检查结果的及时记录、及时分析、及时通告、及时处理。 特别是对于特殊或有重要价值的辅助检查，调查过程记录中是否有说明的实验室检查结果，特别是分析阳性结果是否及时记录，及时处理。6、加强对重点患者的管理：加强对危重、疑难、重大手术、继发手术、输血患者的管理。 对于重点患者，经管医生、值班医生要认真交替工作，上级医生和科主任要及时检查房间，积极组织会议和病例讨论。 对于危重患者、高危手术患者，能否及时组织诊疗措施也是监测的内容