东莞市社会保险定点医疗机构协议管理办法

东莞市社会保险定点医疗机构协议管理方法(征求意见)第一条【依据】为加强和规范我市社会保险定点医疗机构的协商管理，根据中华人民共和国社会保险法、人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见 (人社部发201598号)和东莞市社会医疗保险办法 (东莞市人民政府令第*号)等有关规定，结合我市实际制定本方法。第二条“定点医疗机构的定义”本办法所称的社会保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)是指与市内社会保险经营机构签订定点服务合同，为社会保险参与者(以下简称“投保者”)提供基本医疗服务的医疗机构。第三条市社会保险行政部门负责市定点医疗机构的政策制定、组织实施等相关工作。第四条【部门责任】市社会保险经营机构负责接受社会保险定点医疗机构的申请、条件验证及协议签订等工作，可以根据本方法及服务协议对市定点医疗机构进行监督管理、费用结算等工作。第五条市卫生行政部门按职能开展定点医疗机构管理工作，协助提供日常监督管理情况。第六条确定“定点原则”定点医疗机构的原则(一)满足投保人医生的需要，为投保人提供规范、便利的服务(二)专业与综合，重视中西医兼顾，发挥社区卫生服务机构作用，促进医疗卫生资源的优化配置(三)深化医疗卫生体制改革的要求，符合我市基金运营的实际和管理的要求(四)动态管理，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。第七条市行政区域内的以下医疗机构可以向市社会保险事务所提出定点医疗机构的申请(一)提供基本医疗服务的医院、门诊部、机构、企业、学校医务室可以申请定点医疗机构(二)以公益性和政府管理为原则，向投保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗机构可以申请定点社区卫生服务机构。第八条申请定点医疗机构除卫生行政等部门规定的基本资质外，还应当具备以下条件(一)有遵守国家医疗服务管理法律法规、健全完善的医疗服务管理制度(二)建立适应社会医疗保险管理的内部管理制度；(三)可以符合国家和卫生行政部门规定的医疗机构设置标准，为投保人提供诊疗服务(4)医疗机构专业技术人员的配置数量应符合医疗机构的基本标准，其中医师人数是指第一工作单位在该医疗机构注册的在席工作医师人数(五)医疗机构及其工作人员按规定在本公司参加社会保险，按时全额支付社会保险费(六)取得执照，正式投入运营一年以上；(七)一年内不受卫生行政部门和检察部门违法处罚的情况(八)有五年以上医疗服务场所使用权或者租赁合同的剩馀有效期；(九)按社会保险管理要求配备必要的管理人员和设备，进行业务数据、财务数据、采购数据等信息化管理，具备与社会保险信息系统对接的条件，按社会保险实时结算和监督管理要求完成社会保险信息系统建设，保险参与者就诊信息、医疗费用明细信息、 实现电子病历信息、医生等信息通过社会保险信息系统接口对接，通过社会保险政策业务审查(十)国家有关部门规定的其他条件。本条第(6)、(7)、(8)项涉及从当月开始受理计算的时间相关条件。第九条医疗机构内有独立的医疗机构执业许可证个分支医疗机构的，应当单独申请。第十条医疗机构有下列情形之一的，不得确定为定点医疗机构(一)用虚假等不正当手段申请定点医疗机构，自发现违法行为之日起不到3年的；(二)原定点医疗机构终止或解除服务合同，终止或解除服务合同之日起不到3年的；(三)原定点医疗机构停业或关闭后，不按规定向市社会保险事务所报告，自发现日起不足3年的；(四)有违法违规行为或接受调查处理的；(五)市社会保险行政部门规定的其他情况。第十一条市社会保险经营机构按以下步骤处理定点医疗机构相关事项(一)接受申请：具备上述条件，想履行服务合同的医疗机构可以在每年4月和10月的前10个工作日内向市社会保险事务所提交书面申请和必要的申报资料，医疗机构要求提供真实准确的申报资料，对该申报资料的真实性负责，申报资料不完整的不接受。(二)验证条件：市社会保险经营机构应当在工作结束后30个工作日内，验证医疗机构申报的资料和违法违规情况，验证医疗机构内部管理、数据交换等信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合社会保险管理的要求。 验证失败的，市社会保险经营机构应当书面通知申请的医疗机构。(3)社会公示：市社会保险经营机构通过社会保险官方网站等向社会公示验证的名单，公示期限为5个工作日。(四)签订协议：公示期间未接到通报或者接到通报，但审计不影响定点的医疗机构在10个工作日内自愿与市社会保险事务所签订服务协议。(五)信息公开：服务合同签订后，市社会保险事务所向定点医疗机构发行社会保险定点医疗机构招牌，向社会公布服务合同签订情况，并提交市社会保险行政部门。由于医疗机构方面的原因在规定时限内没有完成以上工作的，被视为自动放弃定点医疗机构的申请。第十二条市社会保险事务所和定点医疗机构签订的服务合同应当明确双方的权利和义务。 合同内容包括服务组、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算方式、医疗费用支付标准及医疗费用管理、违约处理、双方约定的其他事项等基本内容。 具体内容由市社会保险经营机构根据社会保险政策、基金运营情况和监督管理等需要制定。第十三条市社会保险经营机构根据市卫生行政部门签发的医疗机构等级审查资料暂时未进行定点医疗机构等级审查的，由市卫生行政部门的医疗机构管理水平确定。第十四条定点医疗机构应当严格遵守下列规定，在服务合同范围内为投保者提供基本医疗服务(一)严格执行社会保险政策和有关规定，履行服务合同，落实开展社会保险医疗服务卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准。(二)建立适应社会保险管理、服务协议要求的内部管理制度和社会保险管理组织，定点医疗机构设立社会保险专业管理机构，指定某部门领导配备专职管理人员，其中500多家医院社会保险管理人员3人以上，300多家医院2人以上； 其他医院至少要配备一人的其他定点医疗机构，负责社会保险管理工作，由部门领导负责本部门的社会保险管理工作，协助市社会保险经营机构的监督管理和审查工作，建立社会保险信息联系制度，负责社会保险相关信息和文件收发的执行工作(三)定点医疗机构具备开展社会保险业务所需的医疗业务管理信息系统、设备和网络，必须按照规定进行社会保险信息系统的维护、对接、登记、网络结算等工作。 信息系统硬件和软件出现故障，应当按照照照相关运维规范及时报告，采取应急措施。 与市社会保险经营机构积极合作，开展异地网络结算和社会保险自助系统建设等工作，保证系统和设备的正常运行和网络安全。 因设备故障无法核定社会保险医疗待遇现场的，投保人出院后15天内恢复正常运行后，应补充医疗保险待遇的核定手续。(四)按照严格规定，将实际发生的诊疗信息、费用明细、病案主页、出院总结、出院诊断ICD编码等信息真实、完整、及时地上传到社会保险信息系统中。 规范管理投保人医疗费用资料，按要求及时、准确地向市社会保险事务所提供投保人医疗费用发生情况和费用审核、检验监督等相关资料和数据，投保人处方、检验、治疗、费用文件等按规定妥善保管，不要确保业务资料、财务资料、采购资料和数据与社会保险结算记录一致(五)严格遵守基本医疗、治病合理完善、保障合理用药的原则，遵守诊疗规范和处方管理办法等有关规定，按照诊疗规范采用适当的技术和服务，确保社会保险基金合理使用，遵守社会保险用药范围、诊疗项目和服务设施相关政策规定， 实行优先使用社会保险范围内药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费项目使用通知制度和(住院)保险人知情同意制度，按照规定给保险人提供处方，保险人不引导超过基本医疗的昂贵服务和购买药品的使用，合理管理保险人的医疗费用(六)根据本医疗机构的服务能力和投保人数，为投保人提供相应的医疗服务和管理资源，建立基本医疗服务区域，为优先向投保人提供合理的基本医疗服务的投保人建立高质量、高效的服务渠道，为投保人提供就诊、转诊、免费预约等服务根据国家和省关于外地决算和管理的规定，由外地投保人医师进行决算。(七)严格执行社会保险各项管理规定，评定投保人就诊住院社会保险相关待遇的，认真验证投保人社会保险卡身份证等有效身份证明，确认投保人身份有疑问，不能进行社会保险相关待遇的评定，立即报市社会保险经营机构处理。(8)严格执行首次责任感、分级转诊、双向转诊和班级医院有关规定，按转诊(院)条件和转诊程序办理保险人转诊(院)手续，合理控制转诊(院)率，对住院保险人分解住院、费用分解、床上住院、诊断升级等违规行为(九)向投保人宣传社会保险政策、法规，在医疗场所重要场所设立社会保险政策宣传栏，公布社会保险操作规程等宣传资料，遵守信息公开制度，保险人商谈、投诉渠道畅通。(十)加强医务人员管理和社会保险知识培训，建立收费项目编码管理制度，确保相关专家负责社会保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等收费项目编码管理工作，正确执行社会保险支付标准。(11 )积极配合突发性疾病的流行和自然灾害等引起的广泛紧急、危险、重症患者的救治。(十二)执行医疗保险特定门诊规定，定点医疗机构应当按照特定门诊病种目录和诊断标准严格管理，不属于病种目录或未达到特定门诊申报标准的； 不得为投保人处理特定门诊疾病诊断证明书的特定门诊病种的诊疗相关基本医疗费在特定门诊进行医疗保险待遇评定，与特定门诊病无关或医疗保险范围外的医疗费不得在特定门诊进行医疗保险待遇评定。(十三)定点医疗机构在社会保险医疗费年度清算结束后，应适用不按规定清算支付的医疗费，不得开设交易账户。(十四)定点社区卫生服务机构应当按照卫生行政部门有关规定，完成投保人家庭医生和合同服务和交易服务。 定点社区卫生服务中心负责辖区内定点社区卫生服务站的社会保险医疗日常业务管理和费用结算，各定点社区卫生服务站应在本镇(街)定点社区卫生服务中心领导下完成社会保险相关工作。(十五)遵守国家、省市有关定点医疗机构管理的其他规定。第十五条市定点医院为投保者服务的，应当遵守下列转院规定(一)在定点医院办理转院手续的，一般在转院当天结婚，向投保人或家属发放社会保险转院证明书的紧急、严重病例先转院，但医院必须在三天内办理转院手续，通知投保人或家属。 转院手续应按规定批准，并登记社会保险信息。(二)市一、二级定点医院及未定级定点医院对于超出本院诊疗能力范围的投保人，原则上必须转移到市上级定点医院处理的确是市内无法确诊或无条件诊疗的重症患者，未入市定点医院； 对于直接门诊转移到本省远程诊疗所的本省省省会三级医疗机构，超出没有计入医院转院指标的本市诊疗能力范围，对于没有住进本市定点医院的重症患者，本市三级定点医院可以直接转移到本省远程诊疗所结算平台的本省省省会三级(3)没有充分理由，将本院的条件和有诊疗能力的投保人转院到其他医院的，投保人的医疗费用在转院目的地医院承担的定点医院没有达到投保人出院的指标的情况下，转院到医院或其他定点医院的，经市社会保险经营机构的验证，确实计入原住院医院的转院指标第十六条【违反管理】定点医疗机构调查有下列行为之一的，应当限期纠正(一)未按照服务合同要求执行相关管理措施的；(二)因未认真核实投保人身份，被他人以假名就诊的；(3)不符合住院标准的投保人接受住院治疗，达到出院的征兆而不出院的情况，或者拒绝患者，交付，减少服务，或者让没有达到出院指标的投保人出院的情况，或者挂床住院，分解住院，诊断升级的情况(四)计算机登记的基本信息、费用项目、费用等与病历、处方、诊疗单据项目等的记录或实际情况不一致，或者发生重复、分解、过度等诊疗行为的；(五)社会保险基金支付超出社会保险基金支付范围的医疗费用，或者投保人个人支付的医疗费用的(6)复诊(院)保险人的诊察信息和复诊信息不一致，正在进行社会保险待遇的评定的(七)未按规定办理社区复诊的投保者复诊处理，对其产生社会影响的；(八)违反有关特定门诊的规定，向不符合条件的投保人发放特定门诊申报资料(九)以市定点医疗机构名义进行商业广告宣传的；(十)向投保人提供社会保险服务，发生责任事故，社会影响不良的(十一)无正当理由拒绝向市投保人提供相应合理的社会保险服务，或者拒绝向投保人提供合理的处方外服务的；(十二)不按规定维护信息系统或不按规定管理费用项目代码的；十三、其他违反社会保险政策和服务协议约定，情节轻微的行为。第十七条【违规管理】定点医疗机构被调查有下列行为之一的，暂停服务合同为3个月(一)不配合市社会保险行政部门和经营机构的监督管理，或者不能及时准确地向市社会保险经营机构提供投保人医疗费用发生情况