三甲复审第三阶段工作总结.ppt

神经外科三甲复审第三阶段工作述职,2015-7-29,组长：科主任xx汇报工作分工：安排并指导科室全面工作；,1.重点抓科室六项重点工作；2.做好危重病患者、住院超30天患者重点查房；3.统筹督导科室药占比情况、依据情况停用相关药品，鼓励科室医师首选基药；4.主持科室2级以上手术的病情评估、术前讨论、预案等；5.主持科室周会、每月医疗质量与安全指标统计分析会议；,六项重点工作,医疗质量指标(出院人数总收入总药费手术量）,第二季度总收入、总药费、手术量、药占比,第二季度出院人数、平均住院日、床位利用率、危重病天数,副组长：科副主任xx汇报工作分工：1.负责每月医疗质量与安全工作总结分析；2.管理科室人力资源、医疗技术、科研管理；3.负责全科医师培训、实习轮转医师管理；科室教学培训；4.负责消防维稳安全等工作；5.负责科室终末病历质控，督导出院病历归档等,出院病历归档率管理,业务学习,内审员：x主治医师汇报工作分工：1.负责每月治疗与安全指标数据统计；协助科副主任王和功完成科室医疗质量与安全会议PPT。2.整理台帐；3.负责医院感染、传染病管理；4.负责非计划再次手术、2周/30天再住院、住院超30天患者等负性事件管理；5.负责临床用血管理、临床路径；6.负责抗菌药物、激素、血制品管理等；,工作汇报,1.完成第二季度院内院感管理手册书写、院感培训；2.完成第二季度院感、传染病上报统计；3.完成每月医疗质量与安全指标数据统计；4.完成第二季度负性事件的统计；5.及时上报院感监测报表、医师综合量化考核表；6.协助科主任完成医师绩效考核；,第二季度抗菌素、基药,抗菌素使用率和使用强度均连续三月达标,使用率55%,使用强度40DDDS,第二季度基药品种百分比达标；金额百分比不达标,第二季度用血管理,第二季度输血率、人均用血量,下一阶段重点关注的工作：1.临床用血管理；2.临床血制品管理；,小组长：x护士长汇报工作分工：1.负责科室护理质量管理；2.负责患者十大安全目标、查对制度、医疗安全不良事件管理；3.负责输血流程、分级护理等工作；4.患者满意度,1.每月及时报送医师工作量报表；2.统计科室工作量，核算护理绩效考核；3.完成每月护理文书书写检查汇总分析；4.完成每月病区管理汇总分析；5.完成每月病区基护、特一护汇总分析；6.完成每月病区消毒管理汇总分析；7.完成每月病区满意度分析；8.完成每月病区护理不良事件分析等。,科室工作量,护理文书书写检查汇总分析,1、第2季度护理文书书写合格率均在100%,1、体温单满页未打印2、专科疾病计划单评估不全3、病情描述与医生不符4、入院评估单填写不准确,1、新护士对文书书写规范不熟悉2、书写文书时有干扰3、护士因素：书写病历不认真、不仔细4、在病情判断上未和医生沟通,1、对N1级护士进行培训2、强调书写文书要仔细、认真3、建立文书留言本4、加强和医生的沟通5、对问题较多的表格再次组织学习6、加强检查力度,存在问题,原因分析,改进措施,第二季度满意度分析,存在问题：1、入院宣教及疾病注意事项介绍不详细2、早上交接班未做自我介绍3、清单未及时发放，解释不清楚原因分析：1、宣教工作做的急躁，不重视效果2、科室追踪检查力度不够3、自我介绍声音不够洪亮改进措施1、科室加强健康宣教追踪检查2、要求自我介绍声音洪亮，多与病人沟通,病区管理汇总分析,1、第2季度（1、2、3月）救物品、药品完好率均在100%,1、对近效期药品管理未做全科培训2、未对新护士进行消防栓的培训3、科室对饮食的宣教检查力度不够4、科室对应急设备的管理未制定制度和流程5、护理不良事件分析见不良事件分析表,1、近效期药品标识未做到位2、新护士不会使用消防栓3、病房饮食牌与医嘱不符4、科室应急设备未放置固定位置，放在病房5、第一季度共发生6件护理不良事件,1、对近效期药品管理进行全员培训2、对新护士进行消防栓的培训3、加强病房检查力度4、科室制定应急设备的管理制度和使用流程并组织全员学习,存在问题,原因分析,改进措施,基护、特一护汇总分析,1、第2季度基础护理合格率、危重护理合格率均在100%2、第2一季度45月健康教育合格率在100%，6月合格率在95%,1、督促病人指甲不及时2、新护士对病人病情掌握不好3、健康教育落实不好4、对专科检查目的不理了解,1、对病人三短七洁不重视，检查力度不够2、对新护士培训、考核不够3、对健康教育方法掌握不够，科室检查力度不够4、对专科检查项目及目的未进行培训和学习,1、加强检查力度2、对新护士加强培训、考核3、对专科检查项目及目的组织学习培训,改进措施,存在问题,原因分析,消毒管理汇总分析,1、第2季度无菌物品合格率均在100%,1、立好、速干凝胶有过期的2、手的依从差3、多重耐药病人管理不到位4、管道监测登记本登记不规范,1、认为未用完、更换太浪费，2、对手卫生不重视，科室督促力度不够3、意识上对多重耐药病人的管理不重视4、登记不认真,1、科室每周备7个立好消毒液，不允许人手一个，防止浪费2、科室加强手依从性检查，鼓励大家做好手卫生3、加强对多重耐药病人的管理检查，并学习相关知识，引起重视,存在问题,原因分析,改进措施,一、护理不良事件内容,1、不良事件内容（均为级不良事件）,二、护理不良事件分析,二、原因分析：,1、发生不良事件1年以上的占到50%，分析：工作1年护士经验缺乏，预见性差2、发生不良事件10年以上的占到25%，分析：老护士工作时间长了，工作积极性下降，未起到提醒预防的作用3、发生不良事件4年以上的占到25%，分析：护士工作时间短，经验不够、预见性不够,二、不良事件根因分析,对坠床风险因素掌握不够,科室病床护栏维修不及时,对病人发生坠床的风险评估不足,对家属防坠床知识宣教不到位,防坠床措施不到位,坠床,二、不良事件根因分析,对压疮风险因素掌握不够,对病人发生压疮的评估不足,责任心不强,健康宣教指导和效果评估不到位,未严格执行床头交接班,压疮,科室督查力度不够,三、改进措施,1、加强压疮、坠床相关知识的学习,6、增加风险环节流程并组织学习,5、加强责任心，科室加强检查力度,4、科护士长加强病房工作检查，把好质量关,2、强调认真执行床边交接班,3、作为工作经验组织学习讨论，加深印象,改进措施,小组长：xx主治医师汇报工作分工：1.负责科室每月20份运行病历、处方自查；2.负责科室出院登记随访、交接班制度、转诊、院内会诊；3.负责疑难危重及死亡病例讨论、术前讨论；4.负责病情评估、病情告知等执行监督；5.负责医疗差错纠纷、医保患者参保人员权益等。,1.完成每月20份科室运行病历检查并反馈，督促科室运行病历及时完成、及时纠正运行病历中存在的问题，提高科室运行病历书写质量；2.在副主任王和功协助下督促科室医师已完成第二季度出院患者的登记、随访工作，较第一季度登记、随访率明显提高；3.安排好第二季度的死亡、疑难病例讨论并督促医师书写讨论记录,4.每月检查科室的交接班记录本，查找问题并反馈，提高书写质量；5.制作院内会诊登记本和院内多学科会诊记录本便