【病例讨论】病情复杂的胸腔积液

病例讨论复杂情况下的胸腔积液随着引言部分对案例的讨论，临床水平有所提高。这个案例来自掌上医疗信息案例的讨论。感谢掌上医疗信息认证用户st gen mountain的支持！患者张XX，男，55岁。患者主诉多饮、多饮、多尿、体重减轻18年，水肿伴胸闷和窒息2个月。该患者18年前患有多饮、多饮、多尿和体重减轻，但并未受到重视。三年前，出现了右腿无力。当地医院的头部CT检查显示有可能是脑梗塞。经对症治疗后，四肢无力症状得到缓解。自我报告的检查显示空腹血糖为12毫升/升和肾功能不全(具体未知)。诊断为脑梗塞，血糖未得到治疗。两年前，诺沃林50R 16u-0-14u被用于控制血糖。血糖控制是未知的。出院后，没有饮食和运动控制，早晚反复心悸和出汗。自测血糖最低，为3.1毫摩尔/升。诺和灵50R改为14u-0-12u，仍有低血糖发生。之后，血糖自行降至12u-0-10u。自我报告的血糖控制基本稳定。一年前，我又去当地医院看了一位双腿走路不稳的医生。头部CT自我报告检查发现“多发性脑梗死”，经对症治疗后症状缓解。2月份出现胸闷、窒息和全身性水肿。当地医院建议胸腔积液(其他检查结果未知)。用白蛋白速尿利尿剂治疗后，水肿可以缓解，但右侧仍有胸腔积液。1月前到我院急诊科进行血常规检查：白细胞：8.4109/升，五级，HGB:132克/升，血小板：512109/升；尿常规：pro: 3.0g/l，Glu:14mol/l，bld:80 cells/ul；肝和肾：白蛋白：24克/升，肌酐：339毫摩尔/升，尿素氮：14.74毫摩尔/升，血糖：7.6毫摩尔/升；心肌酶谱：CK: 368u/l，ckmb: 6.5ug/l，cTnI:0.21；NT-probnp 29386 pg/ml；凝结1:FBG:4.99克/升；感染四(-)；胸片阳性，右侧显示完整的心脏阴影、主动脉结钙化和大量胸腔积液。胸水常规：黄色稍混，细胞总数350106个/升，白细胞总数170106个/升，单核：96%，李氏试验()；胸水生化：总磷：18克/升，白蛋白：11克/升，谷氨酸：6.8毫米；胸水病理中未发现肿瘤细胞。双肾b超：双肾及输尿管未见明显异常；超声心动图：符合冠心病、陈旧性心肌梗死(左心室后壁)、左心房扩大、轻度二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能降低、左心室舒张功能降低、主动脉瓣变性和心包积液。双肾动脉超声：双肾动脉阻力增加；胸部CT:双上肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发性淋巴结病；急诊治疗包括胸腔积液间歇引流8次，共6000毫升；5天前尿常规：Pro:5.00克/升，Glu:6毫摩尔/升，BLD:25个细胞/UL；肾功能：k: 6.0毫摩尔/升，cl: 112毫摩尔/升，Cr: 373毫摩尔/升，bun: 14.93毫摩尔/升，Glu: 6.7毫摩尔/升，血糖：10.3毫摩尔/升。自疾病发作以来，病人不控制自己的饮食，经常吃肉和水果，并减少锻炼。发现尿液中的泡沫增加了7年。视觉物体模糊了5年，眼底没有检查。无意的前部疼痛；最近，活动的耐力明显下降。偶尔会出现手脚麻木；嘴里没有烂苹果；无偏见的身体出汗；无腹泻和便秘交替发生。无静息心率快速增加；目前，患者患有疲劳、胸闷、明显憋气、偶见咳嗽、痰少、厌食、尿黄、泡沫多、大便适中、近期体重无明显变化。以前，人们发现血压连续3年升高，最高血压为180/100毫微克。通过口服洛汀新控制血压，然后改为30毫克q12h的百心通。偶尔的血压大多是160/90毫米汞柱。否认肝炎和肺结核等传染病的历史；否认输血、外伤和手术史；否认食物和药物过敏史。入院试验T: 36.2，体重指数：22.1，全身浅表淋巴结不够。嘴唇深红，右肺呼吸音低，叩诊时右下肺迟钝。心脏边界的叩诊向左下方略微扩大，在心脏瓣膜的听诊区听不到病理性杂音。双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动正常；四肢的肌肉力量和肌肉张力正常。上肢和下肢针刺痛感正常。NS(-).入院诊断的西医：2型糖尿病视网膜病变？糖尿病肾病糖尿病周围神经病变？冠心病检查肾功能异常、陈旧性心肌梗死(左心室后壁)、急性冠状动脉综合征(不包括心力衰竭)、陈旧性脑梗死检查2级胸腔积液、入院时完成入院检查和会诊：血常规：白细胞：9.75109/升，HGB:125克/升，血小板：561109/升；尿常规：谷氨酸：5.5毫摩尔/升，乳酸：25个细胞/升；常规潜血(-)；凝血1(-)；七项感染：HBsAb()，HBcAb()；(7-12)三全：TP: 56g/l，ALB: 28g/l，TCO 2:18.4mol/l，k:5.9mol/l，Cr: 369umol/l，bun:22.13mol/l，p:1.99mol/l，apoa 1:1.66g/l；(7-20)三全：总磷：54克/升，白蛋白：29克/升，TBIL:4.2毫摩尔/升，钾：5.6毫摩尔/升，铬：422毫摩尔/升，尿素氮：28.34毫摩尔/升，谷氨酸：7.7毫摩尔/升，磷：2.12毫摩尔/升；肾功能：alb: 25g/l，cr: 368umol/l，bun:20.82mol/l，ckmb: 4.5ug/l，nt-probnp: 6213pg/ml。24h:7.03g/24h；糖化血红蛋白：6.8%；空腹C肽：1.5纳克/毫升，餐后2小时C肽：2.75纳克/毫升；24h:7.63g/24h；SCC:0.59纳克/毫升；血2微球蛋白：14毫克/升；尿2微球蛋白：32.1毫克/升；甲状旁腺激素：76.1皮克/毫升；心肌酶(-)；血清蛋白电泳：白蛋白：46.1%，1球蛋白：6.5%，2球蛋白：19.3%，/G:0.9；常规胸水：黄色混浊伴血块，单核细胞85%，多核细胞15%，李氏试验()；胸腔积液乳糜试验(-)；胸水细菌涂片(-)；胸水总蛋白：26克/升；胸膜液中未发现肿瘤细胞。胸腔积液细菌培养的药物敏感性(-)；胸水抗酸染色(-)；肺癌筛查(-)；胸水铁蛋白：317纳克/毫升；辅助检查：心电图异常；b超：1。胆囊壁粗糙且增厚。胆囊腺肌病被认为是。2.双侧肾脏增大。3.左侧肾囊肿。4.右侧肾上腺区实性占位。胸片：右侧胸腔积液，右侧上胸膜增厚；血管彩色多普勒超声：双颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴多发性斑块形成，考虑大血管病变的存在；肾血流图：右肾血流灌注，功能不良；左肾稍小，血液灌注和功能极差。肌电图：1。上肢和下肢周围神经损伤；2.双上肢SSR和双下肢SSR均未发现异常。超声心动图：符合冠心病：陈旧性心肌梗死(左室下后壁、侧壁)、左心房左心室扩大、室间隔增厚、左心室收缩功能降低、左心室舒张功能降低、少量心包积液、主动脉瓣变性；胸部HRCT:与老电影(6-30): 1相比。右肺上叶后段可见小片状结节影，与前片相比无明显变化；2.右肺可见多条索影，局部胸膜增厚和粘连，右胸腔积液，与以前大致相同；3.纵隔内可见多发性淋巴结病，同前；4.主动脉壁和冠状动脉壁钙化，同前；5.肝右叶内侧(肾上腺区？)囊性低密度影，CT值为-12HU，边缘光滑。建议进一步检查。自身抗体(-)；肾上腺薄层扫描增强：右侧肾上腺被占领，可能为腺瘤；左侧肾囊肿的可能性很高。肾周筋膜增厚；胆囊底部壁厚应结合超声检查。眼科会诊：双眼糖尿病视网膜病变(右三，左二)，双眼高血压视网膜动脉硬化。建议1。控制内科疾病；2.论坛渔业局；3.跟进。有许多检测结果，并且没有讨论诊断和治疗计划的计划。我们可以讨论下一次胸腔积液的原因和下一步的治疗计划。手持医疗新闻精彩点评四空如此复杂多变的病历，看起来很混乱，应该都与糖尿病控制不佳、心脑血管疾病合并、脑梗塞、心肌梗塞和心力衰竭、心肌纤维化、肺部感染、胸腔积液和心力衰竭感染、低蛋白血症合并肾病和神经病变、糖尿病应认真控制、并发症治疗更好、学习。作者对糖尿病的分类是正确的，但也有急性因素，如感染和诱发心力衰竭。小医仙认为引起胸水的原因是什么？高血糖症是由胰岛素反复低血糖引起的，在调整剂量后没有监测血糖指数？作者的血糖被监测。入院后，有一份详细的血糖监测表，没有附上，但血糖基本稳定，这不是主要原因。善待你的胸腔积液张大富的病史很复杂。胸膜穿刺和抽吸的结果是什么？胸水培养物中有细菌吗？作者的常规结果在里面，而培养结果是阴性的，所以感染被认为是心力衰竭的主要原因。事实上，董博士理清了他的思路。从整体上看，它是一种典型的心血管疾病&糖尿病并发糖尿病并发症。首先，低蛋白胸腔积液应考虑病因治疗。各种原因都能引起心力衰竭，控制感染，利尿，强心，控制血糖，纠正电解质紊乱(尤其是高钾)，注意酸碱平衡，注意合理饮食！作者同意你的意见。同时，还可加入人白蛋白静脉给药，改善胶体渗透压的利尿作用，治疗低蛋白血症，有利于感染。这位潇洒的医生有着悠久的历史，所以我们仍然可以从原则上把握要点：考虑胸腔积液和正确的(单边的)原因：胸腔积液来源于炎性渗出和混合性渗漏。考虑三个原因：第一，心力衰竭在两侧都很常见，在简单的单侧罕见心力衰竭中水肿不明显。第二，右侧胸膜增厚不排除胸膜慢性炎性渗出引起的自然炎症过程。第三，低蛋白血症导致胸腔积液，低蛋白血症在单纯性胸腔积液中很少见到，主要表现为全身性水肿，因此仍高度怀疑水的病因。结合淋巴结病，但不排除肿瘤，治疗方案是明确的：首先，确保抽水后的呼吸氧合；第二，改善循环，加强营养，保持水和电解质平衡。第三，控制血糖和血压，减少心脏水负荷，正确补充心力衰竭蛋白，心包积液会自然缓解。在此期间，应注意循环量管理、电解质监测、心律失常的预防、缓慢进展和缓慢补充，过量应每天保证。应根据当地菌群的经验使用抗生素。作者的分析是正确的。胸水范蠡试验呈阳性。渗出物和渗漏混合物的分析是正确的。夜愿糖尿病肾病，心力衰竭和电解质紊乱，血液过滤可能被考虑。作者认为，虽然该患者尚未达到糖尿病肾病的透析证据，但血液滤过可被视为控制急性心力衰竭，这对于低蛋白血症是安全和有益的。祝贺圣艮山及以上的朋友们被选中发表评论