规范化PTCD操作技术的探讨

关于PTCD操作技术的探讨,李彦豪南方医院介入科,定义,经皮肝穿胆道引流术（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD，也有将cholangio写成bileduct或biliary的，也称PTBD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。,何为外引流、内外引流,外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用,引导设备,X线透视：传统，仍然是主要手段。优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。缺点：辐射损害、需要盲目试穿B超引导：优缺点与上相反B超透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强,适应证和禁忌证,适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、为胆结石和肿瘤的处理建立通道。前提：胆管不同程度扩张、无禁忌证禁忌证：恶液质、多脏器功能衰竭、难以纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高,术前准备,肝功能、凝血功能术前用药：V-K，镇痛剂-吗啡、阿托品，已知感染者抗生素大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路签署知情同意书,器材准备,二步法穿刺套装：Chiba针、套管针一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针B超引导穿刺：超声反射套管针其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用,器材,操作技术-入路选择,右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘,定位、麻醉、穿刺,操作技术-麻醉、切口、穿刺,肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。,操作技术-PTC,使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管胆管显影特征缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点对比剂用量5-15ml，以免引起菌血症,操作技术-胆管穿刺置管,一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管,目标胆管穿刺,左肝管穿刺点,方向正确深度足够,PTCD针穿刺、插管,操作技术-通过梗阻,导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。通过困难时置入外引流导管,操作技术-置入引流管,选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管,送入引流管、内固定,外固定,外固定,胆石症并发感染,左右胆管引流,左右胆管引流支架,错误的PTCD,术后处理,生命体征监控24Hr。抗生素3天外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。,并发症及其处理,胆心反射：可能致命。吗啡和阿托品胆道出血：观察、止血药物、栓塞菌血症：引流前忌注入过多液体。充分引流和抗生素外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流腹腔出血：肋间动脉或肝包膜破裂，外科处理长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次,总结,PTCD似简单不少精妙在其间正确选择适应证做好准备在术前穿刺选点分左右细针造影显胆管粗