肾病综合征PPT课件

1,肾病综合症,主讲人：陆雷群,定义,是以大量蛋白尿，低白蛋白血症,全身水肿和高脂血症等为临床特点的临床综合症。是一组肾小球疾病,并非单一肾小球病。,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,（ALB30g/L）,诊断标准,电荷屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,孔径屏障,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成：正常电荷屏障和分子屏障功能发生障碍，肾小球对血浆中蛋白质的通透性增加，当原尿中蛋白含量超过近端小管的重吸收能力时，蛋白从尿中大量流失,蛋白尿形成机制,肾病综合征水肿形成机制,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白(白蛋白球蛋白)漏出,血浆白蛋白和血浆渗透压,细胞内吞滤过的蛋白,肾小管(集合管)NaCl重吸收(Na/kATP酶cGMP磷酸二酯酶),组织间液量间质渗透压(当血浆渗透压女,成人发病率低，但老年人发病率又呈增高趋势重度全身浮肿：胸水，腹水一般无血尿，选择性蛋白尿肾功能正常，血压正常，补体正常,2.病理（1）光镜基本正常（2）免疫荧光阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜上皮细胞足突融合,3.对治疗反应激素治疗：90%敏感复发率：高预后：好,局灶节段硬化型，FSGS,临床发病率5-10%，好发于青少年男性血尿、非选择性蛋白尿高血压（50%）、肾功能不全（30%）10年进入肾衰,2、病理（1）光镜硬化病变呈局灶、节段分布肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变（2）免疫荧光IgM、C3沉积（3）电镜足突融合、电子致密物沉积,3.对治疗反应激素治疗1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗延长激素治疗时间，提高缓解率细胞毒药物缓解率：低复发,系膜增生型，MsPGN,临床发病率30%青少年多见，有上感史蛋白尿伴血尿、高血压肾功能：正常或损害,2、病理（1）光镜系膜细胞增殖，系膜基质增生（2）免疫荧光IgA肾病：以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁非IgA肾病：IgM或IgG、C3沉积（3）电镜足突节段性消失,3.对治疗反应激素治疗轻症：敏感重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物,膜型肾病，MN,1.临床中老年多见，男女起病隐匿肾病综合征（80%），病变进展缓慢5-10年后逐渐出现肾功能损害，1/4自行缓解,2.病理（1）光镜弥漫性毛细血管壁增厚早期:肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒沉积进展期：基底膜钉突形成（2）免疫荧光上皮下IgG、C3细颗粒状沉积（3）电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失,3.对治疗反应自发缓解率：25%激素+细胞毒药物治疗早期缓解率60%晚期缓解率低,膜增生型，MPGN,临床青少年，有感染病史，持续性低补体血症蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）高血压明显，贫血出现早早期出现肾衰,2.病理（1）光镜I型肾小球体积大，呈分叶状II型肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈“双轨状”III型基底膜断裂分层（2）免疫荧光系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积（3）电镜系膜区、内皮下电子致密物沉积,I,II,3.对治疗反应治疗困难激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物预后：差数年内进展至慢性肾衰（CRF）10年内进展至终末期肾衰（ESRD）,肾病综合症并发症,感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症肾功能衰竭急性肾功能损伤，肾前性少尿，特发性急性肾功能衰竭肾小管功能损害代谢紊乱,肾病综合症诊断步骤,确诊确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断判断有无并发症,肾活检指征,对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS成人NS明确病理类型指导治疗判断预后,治疗,（一）一般治疗休息饮食高质量蛋白1-1.5g/kg/d热量30-35kcal/d低盐NaCl1年治疗结果激素敏感-用药8-12周内NS缓解激素依赖-激素减药到一定程度即复发激素抵抗-激素治疗无效,1、肾上腺皮质激素副作用,柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓,骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足,长期大量激素治疗时予以罗钙全、钙片、奥克等口服,治疗,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症细胞毒药物-协同激素治疗环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）,治疗,环磷酰胺，CTX剂量CTX冲击疗法：iv，0.6-1.0g/次，每月1次总量：8-10g副作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤,治疗,（四）中药雷公藤多甙片至灵胶囊百令胶囊保肾康肾炎康复片冬虫夏草,（五）肾病综合征对症治疗水肿的治疗利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂袢利尿剂远端小管利尿剂集合管利尿剂,利尿剂的副作用,低血容量血液浓缩，易于形成血栓影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱电解质紊乱,（五）肾病综合征对症治疗减少蛋白尿的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通洛汀新蒙诺血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）科素亚代文安博维饮食控制,低血容量时不用ACEI/ARB，加重肾脏缺血,入球小A,出球小A,收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁,扩张出球小AACEIARB,降蛋白尿治疗的机制,3、低蛋白血症/蛋白尿的治疗,适量蛋白饮食0.8-1.0g/kg/dACEI和ARB降低蛋白尿40-50%非类固醇抗炎药急性肾衰，Ccr50岁、大量蛋