糖尿病流程医院讲解稿PPT课件

.,社区2型糖尿病病例管理,.,主要内容,概述社区糖尿病病例管理方法社区2型糖尿病管理的内容社区2型糖尿病病例管理记录表,.,概述,.,为什么选择糖尿病进行社区管理,发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索,积累经验,.,医学的目的是什么？,传统上：救死扶伤人道主义(对抗疾病和死亡),现在：健康促进提高生命质量预防早死,.,医学的变革,治愈医学-照顾医学以疾病为中心-以病人为中心-以人为中心-以健康为中心医生主导-医患共同参与硬技术主导-软技术和硬技术的结合健康超市、连锁医院,.,社区医生的职责,糖尿病筛查发现可疑患者转诊到上级医院实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随访,提高药物治疗和非药物治疗的依从性.及时发现并发症、药物副作用.发现特殊问题及时转诊.,.,社区2型糖尿病管理的内容,病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症,DM,IFG,正常血糖,IGT,7.8,11.1,.,病例,某男,52岁,因”发热、咳嗽一天”既往史无特殊查体：体温：39，血压：130/70mmHg，咽部充血,心肺（）辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?,.,社区糖尿病病例管理方法,.,基本流程,患者的发现和登记患者的随访管理-管理计划制定-计划的实施与指导干预效果评估,.,社区糖尿病病例管理流程,初诊对象：第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。目的：对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理。随访：对象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。,.,社区2型糖尿病患者初诊流程,评估,分类,处理,把握三环节,.,血压、血糖,是否曾确诊2型糖尿病,有无危险症状,有无其他疾病,测,询,检,查,社区2型糖尿病患者初诊流程,评估,.,危险症状,患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期,.,社区2型糖尿病患者初诊流程,血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L,收缩压180mmHg或舒张压110mmHg,妊娠期或哺乳期,立即转诊一周内随访,不能处理的其他健康问题,有危险症状之一,.,8,评估,既往有糖尿病,询问生活方式,询问并存的临床状况,询问一般情况和近期症状,一般体格检查,测量身高、体重、BMI心率、足背动脉搏动等,询问并记录最近一次各项实验室检查结果,三问三查,.,小结一,无危及生命情况评估步骤询问是否曾确诊过2型糖尿病既往无2型糖尿病根据此次结果评估既往患2型糖尿病为患者建立健康档案,.,小结二,无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务35岁以上的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。,.,小结三,建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。根据血糖和血压结果进行判断,.,小结四,检查血糖：空腹或随机血糖如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。,.,小结五,糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L血糖16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤,.,社区2型糖尿病患者初诊流程,分类,既往无糖尿病,FBG7.0,FBG7.0,血糖控制满意,血糖控制不满意,存在药物不良反应,新出现并发症或并发症加重,既往有糖尿病,.,每年至少监测一次,处理,既往无糖尿病,FBG7.0,6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l,三个月随访,相关问题处理,空腹血糖6.1mmol/L,相关问题处理,.,血糖高于正常,处理,既往无糖尿病,FBG7.0,去除感染外伤等应激情况后复查血糖,血糖值正常,三个月时随访,转诊两周内随访,.,处理-既往有糖尿病,维持目前治疗一月时随访,查找原因调整用药两周时随访,转诊遵上级医院医嘱治疗两周内随访,血糖控制不满意,新出现并发症或并发症加重,血糖控制满意,药物不良反应,.,处理,未确诊2型糖尿病,针对此次就诊问题常规处理,针对性生活方式指导,询问生活方式,.,处理,确诊2型糖尿病,提醒患者按时用药,异常情况提醒就诊,教育及针对性生活方式指导,告诉下次随访时间,.,建立糖尿病患者健康档案,建立居民个人健康档案（填写个人基本情况表）填写糖尿病患者年检表糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表,.,小结一,制订个体化治疗目标；根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。,.,小结二,确定下次随访时间若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，1个月后随访。若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。,.,案例,某病人,糖尿病3年,平时无自觉症状口服二甲双胍0.25/次,日三次优降糖5mg/次,日三次到医院开药查空腹血糖8.5mmol/L下一步怎么办?,.,社区2型糖尿病患者随访流程,评估,分类,处理,.,社区2型糖尿病病例管理随访流程,是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。促进健康行为和规范治疗促进血糖、血压的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程,.,血压、血糖,有无危险症状,有无其他疾病,测,检,查,社区2型糖尿病患者随访流程,评估,.,危险症状,检查居民是否存在危险情况患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？,.,社区2型糖尿病患者随访流程,血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L,收缩压180mmHg或舒张压110mmHg,妊娠期或哺乳期,立即转诊一周内随访,不能处理的其他健康问题,有危险症状之一,.,评估,记录患者基本信息询问近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等。询问是否有新出现的临床状况：脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统。生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查。测量患者的体重、腰围、心率：体质指数腰围,.,社区2型糖尿病患者随访流程,分类,血糖控制满意,血糖控制不满意,存在药物不良反应,新出现并发症或并发症加重,.,处理,血糖控制满意（空腹血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体,.,血糖自我监测的注意事项,血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,.,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,.,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病患者及其家属的教育Education饮食控制Diet运动锻炼Exercise药物治疗Drug定期随访Trail,记忆EDEDT,.,糖尿病的非药物治疗,饮食治疗运动治疗心理咨询,.,饮食治疗,目的：纠正代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平有利于减肥降低餐后高血糖有利于防治并发症,.,饮食治疗,膳食原则：碳水化合物应占每日总热量的50-65%。脂肪：应占每日总热量的20-30%.蛋白质：每日15%总热量食盐：6g/d限制饮酒,.,饮食治疗,理想体重计算：标准体重（kg)=身高（cm）105理想体重=标准体重10%,.,肥胖的诊断,体重指数（BMI）BMI=体重(kg)/身高2(m2)正常男性：18.5-23.9kg/m2正常女性：18.5-22.9kg/m2,.,腰围(WC)腰臀比(WHR),正常男性：WHR0.85-0.9正常女性:WHR0.75-0.8正常男性：WC85cm正常女性:WC80cm,.,举例,老王，男性，56岁身高170厘米，体重68公斤职业：会计患糖尿病4年，采用口服药饮食治疗，未出现明显并发症,.,算算老王每天需要的总热量,先算老王的理想体重17010565公斤老王体型正常，轻体力活动，所以选择每公斤体重30千卡所以：每天总热量30652000千卡,.,饮食中的合理热量,.,合理分配饮食,.,参考食谱（2000千卡/日）,早餐：牛奶250克、鸡蛋1个（带壳60克）咸面包2片（70克）、咸菜少许午餐：米饭（大米150克）、菠菜肉丝（瘦肉50克、菠菜100克）黄瓜150克烹调油1015克，食盐3克晚餐：米饭（大米100克）、清蒸鱼（草鱼75克）、炒莴笋（250克）烹调油1015克，食盐3克睡前半小时加餐：苏打饼干半两（25克）,.,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要,.,个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔,.,平衡膳食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、蛋类和油脂类,.,食物的种类,谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能,.,放宽对主食的限制，减少单糖,主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物糖分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%,.,限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%胆固醇摄入量300mg/d,.,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g,.,增加维生素、矿物质的摄入,B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒,.,运动疗法的适应人群,运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者最为适合稳定的1型糖尿病患者糖耐量减低者,.,运动治疗的组成,运动治疗方案包括三部分运动前准备热身活动运动锻炼运动后放松活动,.,运动治疗的组成,热身活动510分钟如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应,.,运动治疗的组成,运动锻炼为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等,.,运动治疗的组成,放松活动510分钟如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常,.,运动治疗的强度、时间、类型,.,运动效果,.,.,运动中的注意事项,选择适宜的运动项目避免脱水注意保护足部，穿舒适的鞋袜血糖控制很差时停止运动避免在过冷或过热的环境中运动运动中防治低血糖发生运动前中后注意血压变化用胰岛素者注意监测血糖,.,心理咨询,精神压力和心情抑郁可引起高血压、糖尿病耐心劝导患者，针对性心理调节对45岁以上居民，年检中进行老年人抑郁筛查,.,糖尿病药物治疗,体重正常的糖尿病患者肥胖或超重的2型糖尿病患者使用单一药物血糖控制不满意的患者两种药物联合使用仍不控制满意的患者口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖的患者有并发症的患者,.,糖尿病患者足部的护理,随访时注意评估每年至少评估一次足背动脉的搏动、足腿的感觉功能、足踝关节的活动指导患者足部护理保持足部卫生鞋袜要合适，清洁、宽松、合脚、通气良好避免外伤、烫伤、冻伤处理好鸡眼、胼胝、脚癣戒烟,.,糖尿病的控制目标,.,伴高血压、脂代谢紊乱、肥胖的理想控制目标,.,糖尿病控制目标,控制体重以理想体重为标准因人而异，以每周0.51kg为宜初步减重不要超过原体重的15%戒烟,.,案例一,55岁，女性，工人，BMI=28饮食评价：三餐主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围主要问题：晚上看电视时，经常食坚果类零食询问：认为自己肥胖，下决心减重，没有减重经历减重计划：每周减重0.5Kg饮食控制：晚上看电视时，不食零食，以水、黄瓜、西红柿、水果替代。减重结果：两月体重下降3公斤,.,案例二,60岁，女性，知识分子，BMI=30饮食评价：主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围体育锻炼评价：缺乏运动询问：认为自己肥胖，多次减重失败经历，对减重没有信心减重计划：保持目前体重，不增加体重锻炼计划：循序渐进减重结果：病人对医生制定的首先保持体重的目标满意，重新树立减重信心按医生的建议增加运动实施计划2个月没有增加体重，控制体重初步成功,.,糖尿病的双向转诊,转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,.,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在16.7-22.2mmol/L立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,.,转出,（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在16.7-22.2mmol/L立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,.,转出,（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,.,转出,（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。,.,转出,（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,.,转入（由上级医院转向社区医院,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,.,糖尿病的三级预防,一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素；降低糖尿病患病率；提高糖尿病的检