子宫颈上皮内病变相关病理学问题

子宫颈上皮内病变相关细胞病理学问题兼谈近年来我国宫颈病变诊治的得失,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,古代：？从前：子宫颈癌是威胁女性健康的最重要疾病。现在：子宫颈癌是威胁女性健康的最重要疾病之一。,上海市2005-2007年宫颈癌发病率和死亡率,ShanghaiCancerReport2005-2009,7,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,上海市浸润性宫颈癌各年龄段发病率及与世界发病率水平的比较,上海市浸润性子宫颈癌的流行现状与趋势分析诊断学理论与实践2010，9（1）：35-41,8,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,2009年上海市恶性肿瘤报告（上海市疾控中心专业报告2009）宫颈癌列恶性肿瘤发病第13位标化发病率变化趋势可分为3个阶段1973-1978发病率大幅下降，19.97%1981-1997发病率显著下降，6.17%1998-2005发病率显著上升，16.09%,9,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,发病率不降反而微升死亡率没有显著变化发病年龄显著年轻化,在宫颈癌的防治上存在问题,子宫颈病变发生发展过程及防治策略,HPV感染,CIN,微小浸润癌,浸润癌,细胞学,阴道镜,组织病理学,HPV检测,11,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,子宫颈鳞状上皮的微小浸润癌是一个组织学概念，设定这个诊断的目的是提供一个在HSIL和显著浸润癌(frankclinicalinvasivecarcinoma)之间的转移风险相对较小的阶段，使某些病人可以获得保守治疗的机会。微小浸润癌通常仅用来描述普通鳞癌的这种早期阶段，对于某些特殊的鳞癌，如外生乳头状鳞癌、疣状癌等，以及神经内分泌癌和腺癌等，是不适用微小浸润癌的诊断条件的。,对HPV感染的预防和控制不够缺乏有效的筛查，没有建立有效的筛查机制、筛查方法、筛查管理机会性筛查或门诊病人的处理质量不高对显著浸润前病变的治疗不规范或出现目标偏差浸润癌的治疗问题,对HPV感染的预防和控制不够缺乏有效的筛查，没有建立有效的筛查机制、筛查方法、筛查管理机会性筛查或门诊病人的处理质量不高对显著浸润前病变的治疗不规范或出现目标偏差浸润癌的治疗问题,机会性筛查,20,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,数据分析,细胞学检查数125356+11984137340同期门诊人次：722917宫颈细胞学检查比例137340/72291718.99,在国内机会性筛查只完成1%-20%不等,21,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,既没有完善的全面筛查没有利用好的机会性筛查,细胞学问题临床方面许多病人没有做涂片涂片质量不够对细胞学报告的误解病理方面细胞学诊断水平不够或不稳定缺乏相应的质量控制体系没有跟上国际细胞学水平的发展,妇科检查妇科检查+涂片妇科检查+HPV妇科检查+涂片+HPV阴道镜阴道镜+涂片阴道镜+HPV阴道镜+涂片+HPVLEEP激光、微波等,26,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,阴道镜检查+活检作为筛查的缺陷？费用问题技术要求高，需要经过培训的阴道镜医生有一定比例的漏误诊宫颈创伤，导致感染、子宫内膜异位症比例的上升,活检诊断漏诊浸润癌,5/2072.4,4例微小浸润癌CIN1-31例浸润性癌CIN3,2004年,2002-2005年,37/15302.4%,35例微浸润癌2例浸润癌,29,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,为什么？,CIN病灶通常较小，但随着CIN程度的加重，病灶逐渐增大。CIN3时平均可达0.25cm2，在宫颈管内可延伸达6.3mm。65的CIN3通常会累及2个以上象限，10%-25%起源于移行带区的CIN3甚至可向宫颈管内延伸10mm，个别病例甚至可达40-50mm。94左右的病例累及宫颈的前后唇，累及宫颈两侧部分仅为38。同样，随着CIN程度的加重，CIN会更多更深地累及宫颈腺体，甚至主要病变位于深部腺体。,两种涂片法的比较,总体符合率91.4基于组织病理学检查结果，对一年的细胞病理学检查65421例进行回顾性分析Cancer.2003Jun25;99(3):135-40.对于浸润癌，ThinPrep的敏感性低于普通涂片。,Bethesda诊断系统的建立与诊断体系,1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修订，经过两年多的试用，进一步明确各项诊断标准2001年，再次修订，主要是针对的ASCUS,TBS的主要内容和诊断原则,标本满意度的评估描述性诊断,基于细胞学上的改变，参照组织学诊断，尽量接近，但不如组织学诊断是依赖于组织类型的和WHO肿瘤分类相同，异常涂片的诊断取决于异常的细胞形态学，而与其出现的量无关尽可能，但不要求每次都能确定细胞的来源部位,LSIL,38,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,普通的涂片阳性检出率偏低，可能存在较高的假阴性2003年1月：检查宫颈脱落细胞学涂片11408例，巴氏IIIV级涂片共25例，同期同时作细胞学检查和组织病理学检查并发现存在宫颈恶性肿瘤共35例，假阴性率为28.6%。,39,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,假阳性的发生概率,假阴性的发生概率,42,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,43,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,1124例鳞状细胞异常病例的组织病理结果对照,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,44,31例腺细胞异常病例的组织病理结果对照,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,45,47,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,TBS的建立与完善,1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修订，经过两年多的试用，进一步明确各项诊断标准2001年，再次修订，主要是针对的ASCUS2006年，美国阴道镜学会提出新的子宫颈病变处理指南2010.5.国际细胞病理学会议,TBS的推广、普及和ACUS的临床意义的调查ACUSASC形态特征开始“异型的小细胞团”的归类研究腺细胞病变研究腺细胞病变标准,48,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,ASCUS,ASCUS:Atypicalsquamouscells,favorreactive,ASCUS:Atypicalsquamouscells,possiblyLSIL,49,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,ASC-H,ASC-US,50,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,HSIL,Endometrials,Atrophy,SquamousMetaplasia,Endocervical,AIS,Non-KeratinizingSquamous,Adenocarcinoma,51,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,52,中国杨大望1950初回国，建立细胞学检查实验室1957年，北京开展大规模宫颈癌普查1958年，出版“阴道细胞学”1974年，出版“临床肿瘤细胞学图谱”1985年，杨大望、刘树范获卫生部科技进步一等奖1987年，杨大望、刘树范获国家科技进步三等奖上海1950年代初，开展阴道细胞学了解激素水平1960年代初，大规模普查开始,53,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,美国1940s26000第一位死亡原因1996年4900第八位北京：宫颈癌为40年前的1/8江西靖安：发病率下降56.03%，死亡率下降84.56%上海浸润性宫颈癌的发病情况：1970s27/10万19893.7/10万20034.85/10万,上海市疾病预防控制中心.2003年上海市区恶性肿瘤发病率。肿瘤，2006；26（7）：694,许良中。临床肿瘤细胞学研究的历史回顾与展望癌症2004；23（12）：1717-1720,54,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,55,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,细胞学从开始探索到广泛应用100年巴氏到TBS50年TBS完善5年分子细胞病理学,我国目前细胞学诊断水平参差不齐普遍缺乏质量控制,56,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,第17届国际细胞学会议,妇科细胞学大约占总数的1/3余会议报告论文的分布鳞状细胞和流行病调查的9篇腺体病变7篇HPV检测7篇计算机辅助4篇免疫和分子18篇法律和纠纷12篇,57,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,细胞学问题临床方面许多病人没有做涂片涂片质量不够对细胞学报告的误解病理方面细胞学诊断水平不够或不稳定缺乏相应的质量控制体系没有跟上国际细胞学水平的发展,对HPV感染的预防和控制不够缺乏有效的筛查，没有建立有效的筛查机制、筛查方法、筛查管理机会性筛查或门诊病人的处理质量不高对显著浸润前病变的治疗不规范或出现目标偏差浸润癌的治疗问题,滥用LEEP不规范的LEEP不规范的LEEP病理检查诊断和治疗目标的偏移关于“宫颈糜烂”关于CIN或SIL累腺,61,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,62,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,63,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,64,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,1448例Leep标本的质量评估,65,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,PathologyInternational2006;56:428433,66,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,67,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,胚胎第15周，子宫颈腺体出现，此时原始鳞柱交界便已经形成。受雌激素的影响，宫颈管粘膜上皮和间质生长较快，在雌激素水平较高的年龄段，原始鳞柱交界便随生长较快的宫颈管粘膜外翻，从而到了宫颈外口以外部位，这种情况被临床称为“假性糜烂”或“生理性糜烂”。,68,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,不同年龄移行带的位置,69,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,70,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,71,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,72,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,73,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,CIN在宫颈的分布,CIN程度长mm深度mmCIN14.12.80.420.28CIN25.84.10.930.71CIN37.64.31.351.15,74,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,PathologyInternational2006;56:428433,75,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,76,复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣,对HPV感染的预防和控制不够缺乏有效的筛查，没有建立有效的筛查机制、筛查方法、筛