化学药品最高零售价格表

附件1：头孢羟氨苄分散片等47种化学药品最高零售价格表金额单位：元序号医保目录序号药品名称剂型规格计价单位最高零售价格备注121头孢羟氨苄分散片125mg*24盒(瓶)27.5 229头孢替唑注射剂500mg支(瓶)36.8 仅指执行JX20050040标准注射剂1g支(瓶)62.6 仅指执行JX20050040标准330头孢地尼分散片100mg*3盒(瓶)38.3 分散片100mg*9盒(瓶)110.5 分散片100mg*12盒(瓶)145.8 453氯霉素滴眼液8mg:8ml(硬塑,含眼罩)支(瓶)1.7 587加替沙星胶囊剂100mg*24盒(瓶)54.6 6116伊曲康唑分散片100mg*4盒(瓶)39.7 分散片100mg*7盒(瓶)68.1 分散片100mg*14盒(瓶)132.8 7174贝诺酯片剂200mg*36盒(瓶)13.8 颗粒剂500mg*12盒11.6 8189氯诺昔康片剂4mg*36盒(瓶)49.0 9193尼美舒利片剂100mg*6盒(瓶)11.5 片剂100mg*18盒(瓶)33.1 片剂100mg*30盒(瓶)54.2 干混悬剂50mg*12盒(瓶)20.6 序号医保目录序号药品名称剂型规格计价单位最高零售价格备注干混悬剂100mg*10盒(瓶)29.3 干混悬剂100mg*12盒(瓶)35.0 10202美索巴莫分散片500mg*12盒(瓶)26.2 分散片500mg*20盒(瓶)42.9 11227七氟烷液体剂250ml瓶3659.0 日本丸石,商品名喜保福宁12237丁卡因注射剂25mg(冻干粉)支(瓶)16.2 13242盐酸左布比卡因注射液50mg:10ml支(瓶)68.0 Nycomed Pharma14334精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)注射液300IU/3ml(笔芯)支(瓶)98.0 礼来公司,商品名优泌乐5015340格列吡嗪口腔崩解片5mg*20盒(瓶)23.2 16344那格列奈胶囊剂30mg*30盒(瓶)25.4 17347阿卡波糖片剂50mg*45盒(瓶)90.7 18362帕米膦酸二钠注射液30mg:10ml支(瓶)576.0 19384小牛脾提取物注射液5mg多肽：380ug核糖：2ml支(瓶)59.5 20399表柔比星注射液25mg:5ml支(瓶)274.0 注射液50mg:25ml支(瓶)466.0 注射液100mg:50ml支(瓶)793.0 21416甲氨蝶呤注射液50mg:5ml支(瓶)18.2 注射液5g:50ml瓶620.0 序号医保目录序号药品名称剂型规格计价单位最高零售价格备注22447比卡鲁胺片剂50mg*20盒(瓶)812.0 片剂50mg*24盒(瓶)968.0 片剂50mg*28盒(瓶)1123.0 23465亚叶酸钙注射液50mg:5ml支(瓶)47.8 24474氯雷他定口腔崩解片10mg*10盒(瓶)39.4 25521罂粟碱注射液30mg:50ml瓶6.5 26528长春西汀片剂10mg*30盒(瓶)78.0 匈牙利吉瑞注射液10mg:2ml支(瓶)74.3 匈牙利吉瑞27535吡拉西坦注射液10g：50ml塑瓶35.0 山东威高,增加用于治疗因脑外伤、脑水肿所致的颅内压增高的适应症注射液20g：100ml塑瓶59.5 山东威高,增加用于治疗因脑外伤、脑水肿所致的颅内压增高的适应症28605氨溴索口腔崩解片30mg*20盒(瓶)34.2 29608乙酰半胱氨酸片剂200mg*10盒(瓶)23.2 片剂600mg*4盒(瓶)22.2 30610标准桃金娘油提取物肠溶胶囊120mg*10盒(瓶)24.3 肠溶胶囊300mg*10盒(瓶)27.0 31621沙丁胺醇口腔崩解片0.6mg*20盒(瓶)28.8 32660兰索拉唑注射剂30mg(冻干粉)支(瓶)113.0 序号医保目录序号药品名称剂型规格计价单位最高零售价格备注33713茴三硫片剂12.5mg*12盒(瓶)12.6 34768比索洛尔片剂2.5mg*12盒(瓶)16.3 片剂2.5mg*18盒(瓶)24.1 片剂2.5mg*24盒(瓶)31.9 片剂5mg*12盒(瓶)27.8 片剂5mg*18盒(瓶)41.0 片剂5mg*24盒(瓶)54.2 35789依那普利片剂5mg*8盒(瓶)9.2 36795替米沙坦片剂80mg*28盒(瓶)186.0 上海勃林格殷格翰,商品名美卡素37824苯扎贝特分散片200mg*20盒(瓶)50.3 分散片200mg*24盒(瓶)60.0 38893羟乙基淀粉130/0.4注射剂15g:250ml瓶60.6 注射剂15g:250ml塑瓶62.6 注射剂15g:250ml袋64.6 注射剂30g:500ml瓶103.0 注射剂30g:500ml塑瓶105.0 注射剂30g:500ml袋107.0 羟乙基淀粉200/0.5注射剂30g:500ml瓶101.0 注射剂30g:500ml塑瓶103.0 注射剂30g:500ml袋105.0 序号医保目录序号药品名称剂型规格计价单位最高零售价格备注39983羟苄唑滴眼液8mg:8ml(硬塑,含眼罩)支(瓶)3.3 40986噻吗洛尔滴眼液25mg:5ml(硬塑,含眼罩)支(瓶)8.6 41991拉坦前列素滴眼液125ug:2.5ml支(瓶)248.0 辉瑞公司,商品名适利达421098碘佛醇注射液16g(I):50ml(带针管注射器)支(瓶)319.0 tycoHealthcare(泰科医疗),商品名安射力注射液36g(I):100ml(带针管注射器)支(瓶)521.0 tycoHealthcare(泰科医疗),商品名安射力注射液40g(I):125ml(带针管注射器)支(瓶)521.0 tycoHealthcare(泰科医疗),商品名安射力43右旋糖酐铁口服液25mg:5ml*10支盒40.0 口服液50mg:10ml*5支盒39.0 44帕瑞昔布钠注射剂40mg(冻干粉)支(瓶)148.0 辉瑞公司,商品名特耐45托莫西汀胶囊剂10mg*7盒(瓶)146.0 礼来公司,商品名择思达胶囊剂25mg*7盒(瓶)196.0 礼来公司,商品名择思达胶囊剂40mg*7盒(瓶)277.0 礼来公司,商品名择思达46度洛西汀肠溶胶囊30mg*7盒(瓶)88.0 礼来公司,商品名欣百达肠溶胶囊60mg*14盒(瓶)290.0