神经科人工气道的开放与管理PPT课件

神经科人工气道的开放与管理,袁梦石,1,.,第一讲概述,2,.,气道开放与管理的基本意义,使阻塞的气道解除阻塞,使功能衰竭的呼吸系统建立机械通气,使机体从缺氧的状态解救出来,保证病人安全和进行后期治疗的先决条件,3,.,建立人工气道的目的,纠正患者的缺氧状态,改善通气功能有效地清除呼吸道分泌物解除呼吸道梗阻,保证气道通畅保护气道,防止误吸进行机械通气,4,.,意识、神经功能与气道阻塞,意识障碍吞咽困难或者吞咽反射消失延髓麻痹吞咽困难、饮水呛咳中枢性呼吸麻痹呼吸肌及其支配神经麻痹,5,.,神经科可能出现的紧急情况,误吸以及吸入性肺炎（食物、呕吐物和异物）舌根后坠呼吸道感染气道分泌物（痰液或痰块）过多呼吸衰竭（呼吸肌麻痹、中枢性呼吸衰竭、气道阻塞、过度通气、ARDS等）喉头水肿,6,.,建立人工气道的途径,途径,简易人工气道,气管插管,经鼻气管插管,经口气管插管,气管切开造口,7,.,人工气道对患者的不利影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,8,.,气道的结构,9,.,鼻nose,气道的结构,10,.,气道的结构,咽pharynx,以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部口咽部喉咽部易梗阻因素鼻咽部扁桃体肿大口咽部舌后坠,11,.,气道的结构,喉larynx,第3至第6颈椎之间,12,.,气道的结构,喉larynx,13,.,气道的结构,气管及主支气管,14,.,气道的变异,Mallampati分级,15,.,级能看到声带级仅能看到部分声带级：仅能看到会厌级看不到会厌,直接喉镜（DL）评价,16,.,第二讲人工气道的建立,17,.,第一节气管插管术,18,.,气管内插管术的目的,保护气道：是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。防止误吸：便于清除呼吸道分泌物。正压通气：维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,19,.,喉水肿急性（喉）咽峡炎气管粘膜下血肿主动脉瘤压近或侵犯气管者出血素质或有出血向者,相对禁忌证,20,.,经口明视气管内插管术,经鼻明视气管内插管术,经鼻盲探气管内插管法,纤支镜引导气管内插管法,气管插管的各种常用方法,21,.,插管用具及准备,22,.,23,.,物品准备,气管导管：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（紧急情况下,无论男女都可选用7.5mm）,24,.,经口明视气管内插管术,25,.,“三轴线”的变化,26,.,“嗅花位”,27,.,步骤,28,.,29,.,30,.,注意：避免撬动牙齿管芯辅助成形轻柔旋转置管刻度提示深度确认插管位置防止导管过深,31,.,确认导管位置,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。,32,.,固定导管,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,33,.,气管插管X线确认,正确,34,.,不正确,35,.,注意事项,插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时间。插管前检查用物是否齐全？选择适当的导管？插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。插入长度插入后检查两肺呼吸音是否对称。吸痰时，每次不应超过15秒。吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管切开。气囊内的气体量一般为3-5ml。,36,.,第二节气管切开术,37,.,气管切开的特点,易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,38,.,切开用具及准备,39,.,40,.,体位,一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。,41,.,42,.,43,.,麻醉,一般采用局部浸润麻醉。对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。耳鼻咽喉科通常采用1利多卡因10ml肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用。,44,.,45,.,切口,有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,46,.,纵切口,47,.,横切口,48,.,纵切口,49,.,分离气管前组织,用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。,50,.,51,.,52,.,颈白线,53,.,54,.,55,.,56,.,切开气管,确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。也可呈倒“U”字形切开气管前壁。,57,.,58,.,59,.,插入、固定气管套管,以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管(8号、6.5号带气囊的一次性硅胶气管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。,60,.,61,.,62,.,63,.,创口处理,切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。,64,.,注意事项,术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。气管切开前最好请麻醉科先予插管。体位：仰卧位，肩垫高。切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。,65,.,第三节其它气道开放术,66,.,置入喉罩通气,紧急环甲膜或气管切开,经气管喷射通气,置入气管食管联合导管,纤支镜引导插管,逆行引导插管,困难气道的开放,67,.,喉罩,68,.,是处理困难气道的推荐方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限2小时即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果,置入喉罩通气,69,.,经鼻或口置管保留自主呼吸易成功需要特殊的技术和设备损伤较小反复操作易致损伤,纤支镜引导插管,70,.,食管封闭式导管和常规气管导管功能端孔与侧孔均可分别通气置入食管或气管均可通气,置入气管食管联合导管,71,.,逆行引导插管,72,.,环甲膜穿刺术,73,.,经环甲膜穿刺喷射通气,74,.,面罩通气,优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行,75,.,面罩通气适应症,无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术气管插管前进行预充氧去氮紧急情况下辅助或控制呼吸,76,.,面罩通气,物品的准备,77,.,面罩通气,面罩的放置,单手法,78,.,面罩通气,面罩的放置,双手托下颌法,79,.,面罩通气,面罩的放置,双手托下颌法,80,.,第四节舌根后坠的处理,81,.,舌后坠,仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻,最常见,82,.,舌后坠,83,.,单手抬颏法,舌后坠,84,.,双手托下颌法,“地包天”,舌后坠,85,.,口咽通气道,鼻咽通气道,舌根后坠的人工气道,86,.,口咽通气道,87,.,鼻咽通气道,88,.,第三讲人工气道的管理,89,.,人工气道管理的主要内容,监测固定湿化气囊管理吸痰,90,.,第一节人工气道的监测,91,.,人工气道建立后的监测问题,病人的监测呼吸机的监测,92,.,病人的监测,生命体征的监测胸部体征的监测呼吸频率、VT、VE的监测血气分析,93,.,呼吸机的监测,检查呼吸机故障查看气囊有无漏气气道压力的观察通气量的监测氧浓度的监测,94,.,检查呼吸机的故障,有报警,按报警系统提示进行检查,无报警,查电源,查气源,查看管路各连接部分是否紧密,管道本身有无打折、扭曲、受压,积水杯内的积水有无及时清除,注意呼吸机管道的水平应低于病人的呼吸道,95,.,查看气囊有无漏气,听：口、鼻、造口处有无气体溢出试：气囊的放气量与充气量是否相等查：导管的位置有无改变,96,.,气道压力的观察,高压报警的原因,气道原因,病人原因,操作者原因,低压报警的原因,管道连接不紧密,湿化罐未密封,气囊漏气或充气量不足,97,.,通气量的监测,通气量=潮气量x通气频率,98,.,氧浓度的监测,吸入气的氧浓度应根据病人的病情和血气分析结果来调节,99,.,第二节气管开放后日常护理与管道固定,100,.,气管切开术后的处理,室内保温及保湿：室温应保持在21，湿度应超过50。专人护理：同时，应教其家属学会简单的护理知识。床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管。保持气管套管通畅：应随时吸出气管内分泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般6小时一次。,101,.,手术后呼吸困难：针对病因积极治疗：气管套管内有分泌物或结痂堵塞；套管脱离气管切口；气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；合并纵隔气肿或气胸；心肺功能衰弱。更换气管套管：术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作与气管相同准备。体位：保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。颅内压增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手术及鼻饲病人取半卧位，根据病情也可给予侧卧位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背。,102,.,气管插管和切开患者口腔护理,口腔护理目的清洁口腔舒适减少细菌定植，延迟&降低VAP发生,103,.,口腔护理操作,口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔,口腔护理用具棉球牙刷口腔护理液洗必泰生理盐水过氧化氢稀释碘伏,104,.,内套管的消毒,清洗消毒内套管，每6-8小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。清洗方法：取出的内套管用清水及纱布将其管内的痰液清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时用蒸馏水，不可用自来水或生理盐水。临床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。严格遵循双消毒原则，有效预防病毒细菌的传播，加强对护理人员的自身保护。内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结。,105,.,喂养及胃管,最好在入院48小时内开始在喂养前必须检查气囊充气情况使用小号胃管避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下（鼻空肠管的应用）小量持续喂养比较大量快速推注喂养好胃管留置时间14天,106,.,胸部扣击,目的：是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除方法：双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，在吸气和呼气时轻柔地沿着支气管的大致走向从上往下双手有节奏的拍扣击胸壁。扣击频率大约5次/秒，扣拍时间1-5分钟，可用毛巾盖在扣拍的部位以保护皮肤。不在脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其它重要器官区扣拍。,107,.,气管切开的固定,固定方法固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜每日要检查固定带的松紧度固定带切忌用绷带,108,.,脱管,原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。,109,.,第三节人工气道的湿化,110,.,湿化的选择,湿化器（加热、非加热）热湿交换器（HUM）（人工鼻）气管内直接滴注湿化液气道冲洗雾化加湿,111,.,加温湿化器,加热湿化器（heatedhumidifier，HH）以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度）AARC规定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992）目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37RH100%）,112,.,113,.,MR730,非加热湿化器(鼓泡式),114,.,热湿交换器,热湿交换器（heatandmoistureexchanger，HME）又称“人工鼻”。原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体。主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME。不适于痰多粘或气道有出血的病人,115,.,气管内直接滴注湿化液,方法（持续、间断）湿化液的选择（0.45NS、2NaHCO3、适量抗生素等）,116,.,充分湿化：保持呼吸道有效湿化有间歇湿化和持续湿化两种方式，根据痰液性质和粘稠度决定湿化液的种类和使用次数。间歇湿化：为每次吸痰前用注射器往气管内注入25ml生理盐水，要注意注射器乳头及针栓应紧密连接，缓慢滴药，严防针头脱落入气管。持续湿化：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴分钟，每天不少于200ml。也可用超声雾化吸入与气道湿化相结合。湿化液应现用现配，合理的气道湿化有利于痰液的稀释和及时排出，并发挥消炎、抗菌作用，能有效地预防肺部感染的发生。,117,.,气道冲洗,应用2NaHCO3或0.45NS，每次吸痰前抽吸3-5ml于病人吸气时注入气道。注入冲洗液后可予鼓肺、拍背、吸痰。使冲洗液和粘稠的痰液混合、震动后脱落利于吸出。对于痰液粘稠的患者，可以间断、反复、多次冲洗。,118,.,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,119,.,雾化加湿的特点,可加药无加温作用不如加热湿化及时吸出气道分泌物,120,.,判断人工气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,121,.,第四节气囊管理,122,.,气囊的作用,充气后防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气,123,.,理想的套囊充气,封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O),124,.,气囊管理与VAP,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起VAP的重要途径,注：VAP(Ventilator-associatedpneumonia)呼吸机相关性肺炎,125,.,气囊管理,气囊压力35cmH2O（呼气相）压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特别对于那些营养不良灌注差的病人压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,126,.,气囊上分泌物的清除,目的：清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染方法一：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气。*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰方法二：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。,127,.,第五节吸痰护理,128,.,吸痰的临床指征,患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难血氧饱和度下降血压及心率的改变,129,.,气道内分泌物吸引的要点,吸痰管的选择：管壁光滑、顶端圆润软硬适中直径不超过导管内径的1/2，以1/3为宜吸痰管应比气管导管长45cm（切开30cm、插管45cm）吸痰前后予提高吸氧浓度，必要时使用简易呼吸囊给予高通气量吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）吸痰时间小于15秒，吸痰时动作要轻柔，吸引压力适当，将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压吸痰前应先行翻身、拍背。神志清醒者可鼓励患者有效咳嗽。按无菌操作从浅至深，禁忌一插到底，以免将外面的细菌带入深处。病人呛咳反射明显，可直接在导管开口处吸引，不必插入过深。,130,.,上机气切患者吸痰基本步骤,协助患者取仰体位，头偏向一侧；将呼吸机的氧浓度调