麻醉学的发展趋势PPT课件

麻醉学的发展趋势，麻醉科设在上海第二医科大学附属瑞金医院，位于不韦。麻醉学已经转变为围手术期医学。近年来，随着麻醉专业的快速发展和临床医学各科对麻醉需求的不断增加，麻醉学的工作内容不再局限于手术室。在许多欧洲国家，院前急救、复苏、术前麻醉门诊、术中麻醉、术后镇痛和术后重症监护治疗都已成为麻醉学领域。由于围手术期病人生命过程的控制是由麻醉师控制的，近年来国外麻醉师的职称也发生了变化，从“麻醉与复苏科”、“麻醉与重症监护室”(重症监护室)到“围手术期生理功能控制管理”(日本东京大学附属医院，1998)和“围手术期医学科”(美国南卡罗来纳大学医院，1995)，代表了这一趋势的最新发展。改变麻醉科的名称绝不仅仅是形式问题。它还可以优化医院资源的配置和利用，促进手术室的更快发展，提高危重病人的院内外抢救成功率，甚至保证整个医院医疗活动的正常进行，带来决定性的推动作用。举一个简单的例子，中国有1500个床位的综合医院的麻醉师人数大约是40人，而法国大约是200人。除了手术室的麻醉外，他们还负责重症监护室、急诊重症监护室、急诊重症监护室、疼痛门诊、内镜检查、心导管插入术、放射介入治疗室、产房和其他需要患者镇静和止痛的地方，以及门诊各地方患者的安全和治疗。由此可见，从麻醉学向围手术期医学的转变不仅是时代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然。快速周转技术和“办公室麻醉”，老龄化社会的特征之一是，由于病人数量的大幅增加，医疗费用的增长远远超过了国民生产总值的增长。此外，二战后大多数国家建立的医疗保障制度都是基于高福利政策，使得国家财政收入难以维持巨额医疗费用。进入20世纪90年代后，各国纷纷开始医疗体制改革。由于政府对医院的补贴大幅减少，医院不得不削减医疗成本，提高效率以增加收入。因此，出现了快速转换技术(也称为快速通道麻醉)和“办公室麻醉”。所谓快速换药技术主要是通过缩短术前住院时间、尽可能使用短效麻醉剂、尽可能采用内镜(胸腔镜、腹腔镜)和各种吻合器(胃肠吻合器、血管吻合器、皮肤吻合器)等新技术缩短手术时间、尽可能避免手术并发症和术后感染、缩短术后住院时间等来提高换药率。根据对住院病人医疗费用支出的研究。在正常情况下，外科病人的医疗费用有两个高峰。一个是术前检查的费用，另一个是手术后三天内的费用。尽管之前的高峰期给医院带来了利润，但等待检查结果的时间抵消了利润，并影响了床位的周转。因此，目前，术前检查大多安排在门诊。患者在手术前一天或手术当天早上入院。手术后，一旦病人病情稳定，他将出院。由于使用了缝合器和皮肤缝线，通常不需要拆线。通过快速周转技术，冠状动脉搭桥手术可在术后4天出院。因此，床位的利用率和周转率大大提高，医院也获得了最大的利润。快速转换技术可以广泛发展，并且与麻醉学的贡献分不开。尤其是短动作和超短交流的出现如果结合完美的术后镇痛，患者可以在短暂休息后回家与家人一起疗养。这种麻醉技术的出现导致了门诊手术麻醉和“办公室麻醉”的大量增加。所谓“办公室麻醉”一般是指在医生办公室的各个部门进行的全身麻醉，包括门诊手术的麻醉、人工流产的麻醉、各种内镜(胃镜、肠镜、膀胱镜等)的麻醉。)，以及用于心导管插入术、脑血管造影甚至拔牙的麻醉。目前，“办公室麻醉”占美国麻醉病例总数的30% 50%。除了前面提到的短效和超短效麻醉剂异丙酚和瑞芬太尼的广泛应用外，不需要气管插管、能保证患者呼吸道通畅的喉罩等器械的发明，也是“办公室麻醉”大规模发展的主要前提。此外，随着“办公室麻醉”的发展，一批原本不被看好、但体积小、易搬动的低档麻醉机现在成了热销产品。一些没有这种产品的麻醉机制造商也在积极开发这种产品以满足市场需求。低流量封闭麻醉(LFCA)和低流量封闭麻醉(LFCA)首次用于乙醚麻醉时代。随着氟烷、安氟醚、异氟醚等卤素麻醉剂的发明和精密挥发器的广泛使用，中高流量(2 6L/min新鲜空气流量)吸入麻醉逐渐成为主流麻醉方法。虽然中高流量麻醉方法具有使用方便、麻醉深度调节方便、缺氧可能性小的优点，但也存在浪费麻醉剂、污染空气的缺点。特别是在我国，麻醉废气造成的污染问题更加突出，因为手术室一般不配备废气排放系统。低流量封闭麻醉法，因为氧气流量可低至250 ml 300 ml/min以维持代谢水平，所以麻醉废气排放量很小，麻醉消耗也比常规中、高流量麻醉法减少2/3。美国的Lowe等人在20世纪70年代从理论上研究了这种方法，为吸入麻醉药的吸入和排出建立了理论基础，并在此基础上开发了一套麻醉程序。低流量麻醉在20世纪80年代初达到高潮，但由于当时气体监测技术发展滞后和20世纪80年代世界经济快速发展，低流量麻醉仍未能达到应有的地位。低流量麻醉需要高水平的麻醉机，其气体泄漏不应超过200毫升/分钟，从而限制了低流量麻醉的推广。近年来，随着外部压力(医疗改革)的增加和环境意识的增强，对低流量封闭麻醉的需求开始增加。此外，麻醉气体监测技术的普及也为低流量封闭麻醉的临床发展提供了安全基础。与此相一致，许多麻醉机制造商也相继推出了适用于低流量麻醉的麻醉机。不仅漏气量低至50毫升/分钟，而且成人和儿童可以共用同一个麻醉机和回路，大大方便了临床使用。低流量封闭麻醉法也可用于麻醉注射泵根据程序的计算直接进入回路注射液体吸入麻醉法来实施。虽然目前还没有官方认可的相应软件，但靶控输注静脉麻醉技术已经有了成熟的软件，因此注射泵和适合吸入麻醉的软件很有可能在不久的将来成为现代麻醉机的主要部件。目标控制输注麻醉(TCI)是指将根据某种药物的药代动力学和药效学数据编制的给药程序(目标控制的目标器官，如脑中的药物浓度)输入微机控制的输液泵。在麻醉开始之前，只要输入患者的性别、年龄和体重，就可以根据预定程序完成麻醉，然后启动注射泵。目标的发展其他广泛使用的麻醉性镇痛药包括芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼的给药程序，以及肌肉松弛的给药程序。由于很难精确测量目标组织中的药物浓度，尤其是结合到受体上的药物分子的数量，所以所谓的目标控制输注体积主要是基于药物的药代动力学和药效学数据以及相关数学模型的计算机模拟结果。经过反复的临床拟合和校正，这些数据最终形成了一个稳定的数学模型、药物输送公式和校正系数，以根据年龄、性别和体重对程序进行校正。根据已发表的研究结果，TCI政府可以避免传统临床方法所带来的血药浓度和麻醉深度的剧烈波动，但血压和心率的变化几乎相同，这可能与临床麻醉更加注重稳定血压和心率有关。由于传统上没有有效的方法来判断麻醉深度的变化，麻醉师大多依靠经验根据血压和心率的变化来改变给药速率。因此，尽管临床麻醉师实施的麻醉在表面上看起来更“稳定”，但实际麻醉深度要优于传统方法。TCI麻醉的另一个优点是其剂量小于手动控制，而苏醒的速度略快于传统方法。如果反馈控制能够与麻醉监测技术的进步如双频谱指数和心率变异性指数相结合，麻醉可能会更安全和更稳定。TIVA指的是静脉注射所有麻醉药物(包括镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌肉松弛药)的麻醉方法。这与吸入麻醉有关。TIVA是TCI科技发展的基础。与吸入麻醉相比，它具有以下主要优点：无污染，麻醉起效快，对肝肾功能影响小，复苏后恶心、呕吐、躁动等副作用少。有人甚至断言，TIVA和TCI最终将取代吸入麻醉，成为国际麻醉的主流。然而，有不少人反对这种观点。他们主要认为静脉注射不如吸入麻醉方便。一旦药物被注射到体内，它只能通过肝脏代谢和肾脏排泄排出体外。与吸入麻醉相比，它可以以其原始形式直接从肺中呼出。从目前临床实际来看，静脉吸入复合麻醉仍是麻醉的主流。静脉麻醉诱导、吸入麻醉维持和静脉麻醉获得稳定的苏醒，即所谓的“三明治”麻醉方法，已被证明能够用最低的经济成本换取最佳的麻醉效果。闭环反馈自动麻醉系统，通过闭环反馈，实现临床麻醉自动化，是麻醉师多年的梦想。早在20世纪50年代，就有人想象出理想的麻醉师。他坐在电脑控制台前，通过屏幕观察病人的状态。他通过各种手柄、按钮和开关来调整麻醉和病人的生理状况。随着计算机技术的普及，这个想法离现实不远了。事实上，在20世纪60年代，一些人进行了反馈麻醉实验。当时对麻醉的了解不够深入，反馈指标仅限于血压和心率，效果并不理想。后来，有报道称基于肌肉放松监测结果的自动反馈测试。然而，由于对麻醉深度及其判断指标的研究滞后，研究进展并不大。20世纪80年代后期，从培养麻醉师的角度出发，一些人开始开发计算机软件，出现了许多能够真实模拟临床麻醉各个方面的软件，包括麻醉加深后的血压下降、心率减慢、气管插管时浅麻醉引起的血压急剧上升、心率加速等。该仿真系统结合人体模型和麻醉机输液泵，为闭环反馈自动麻醉系统提供了良好的