太原市医师执业证书变更需提交材料及相关表格

医师执业注册变更办理指南一、 区内变更：(太原市卫生局审批的机构到太原市卫生局审批的机构)办理时提交的材料：1、医师变更执业注册申请审核表一式二份(必须有原单位,现单位部门盖章);2、医师资格证书原、复印件；3、医师执业证书原、复印件；4、申请人身份证原、复印件；5、拟执业机构聘用证明（两年以上）；6、拟执业医疗机构执业许可证副本及附页复印件；7、拟执业医疗机构（组织）分类代码证复印件。二、 区内变更至区外：(太原市卫生局审批机构变更至各县市区卫生局审批机构城区及外地市卫生局审批机构)办理时提交的材料：1、医师变更执业注册申请审核表一式三份(必须有原单位、现单位部门盖章);2、医师资格证书原、复印件；3、医师执业证书原、复印件；4、申请人身份证原、复印件；5、拟执业机构聘用证明（两年以上）；6、拟执业医疗机构执业许可证副本及附页复印件；7、拟执业医疗机构（组织）分类代码证复印件。三、 区外变更至区内：(各县市区卫生局审批机构城区及外地市卫生局审批机构变更至太原市卫生局审批机构)办理时提交的材料：1、医师变更执业注册申请审核表一式二份(必须有原单位,现单位,原注册部门即医疗机构所属区域卫生局的印章,护理部印章不认可)2、医师资格证书原、复印件；3、原注册部门发放的医师执业证书原、复印件；4、申请人身份证原、复印件；5、变更通知单；6、拟执业机构聘用证明（两年以上）；7、拟执业医疗机构执业许可证副本及附页复印件；8、拟执业医疗机构（组织）分类代码证复印件。9、从太原市外变更至太原市的需提交健康体检表（太原市第二人民医院）备注：1、所有复印件均使用A4纸，医疗机构许可证副本及代码证需加盖拟执业机构公章2、所有相关表格请看附件。附件：1、医师变更执业注册申请审核表 2、执业（助理）医师聘用证书 3、医师注册健康检查表附件1医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医 师 资 格 级 别： 类 别： 医师资格证书 编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见负责人： 印 章 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见负责人： 印 章 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见负责人： 印 章 年 月 日拟执业机构意见级别类别拟聘用科目负责人： 印 章 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别类别拟聘用科目负责人： 印 章 年 月 日卫生行政部门审判意见执业机构及登记号机构地址及邮编级别类别聘用的科目负责人： 印 章年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注附件2 执业（助理）医师聘用证书姓 名 根据中华人民共和国执业医师 性 别 法规定，兹聘用该同志为 出生年月 医师。聘期自医师资格级别 年 月 日至 年 月 日医师执业类别 法定代表人：医师聘用科目 （或负责人）专业技术职务 （单位印章） 编 号 年 月 日 附件3医师注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族即往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签名：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签名：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目用“”表示：）结果：1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：）1、心血管病 6、结核病2、脑血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎 体检