北京协和医院肾内科--肾穿刺活检的临床应用PPT课件

1,.,肾穿刺活检的临床应用,北京协和医院肾内科苏颖,.,2,历史,1930年肝活检术1951年肾活检术,.,3,肾活检术的进步,1、超声定位2、穿刺针的改进,.,4,肾穿刺的目的,明确诊断了解病理损害程度观察治疗反应、制定下一步治疗方案评估预后,.,5,病例一,患者，男，18岁因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。尿常规：PRO150mg/dl，ERY250/dl肾功能正常入院后患者尿量正常，血压高，24小时尿蛋白1.8g，SCr1.8mg/dlB超：双肾12.0cm,.,6,病例二,患者，女，14岁因间断发热、下肢皮疹4个月入院。尿常规：PRO2+ERY，强的松30mg/d治疗2个月后，24小时尿蛋白0.55g，ERY50/ulANA1:160，dsDNA(-),ENA(-)，r球32%ESR73mm/h,.,7,肾穿结果,免疫荧光：可见5个肾小球，IgG：+沿Me颗粒样弥漫沉积，IgA：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，IgM：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，C3：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，C4：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，Fi：-，C1q：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，HBsAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积，HBcAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积；,.,8,光镜检查：全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻开放良好，GBM未见增厚，包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞浸润，未见明显纤维化。,.,9,诊断,系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（II型）,.,10,肾活检的目的,明确诊断了解病理损害程度观察治疗反应、制定下一步治疗方案评估预后,.,11,病例三,患者，女，31岁因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。入院检查:尿PRO200mg/dl，ERY200/ulSCr10mg/dl，BUN98mg/dl血象三系减少ANA1:320，dsDNA16.7%，ESR78,.,12,诊断,系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（VI型）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）,.,13,肾穿刺的目的,明确诊断了解病理损害程度观察治疗反应、制定下一步治疗方案评估预后,.,14,肾活检确实重要吗？,更正诊断：5060%改变治疗方案：2050%,.,15,肾活检适应症(一),肾病综合征系统性疾病肾损害不明原因急性肾功能衰竭,.,16,肾活检适应症(二),蛋白尿轻度蛋白尿伴血尿孤立性血尿不明原因的慢性肾功能衰竭移植肾失功,.,17,原发性肾病综合征,微小病变系膜增殖性肾炎膜性肾病局灶节段硬化性肾炎系膜毛细血管性肾炎,.,18,特殊类型的肾病综合征,糖尿病肾病小儿肾病综合征一般不做肾穿刺！,.,19,病例4,患者，女，43岁因双下肢浮肿2个月入院入院检查：尿Pro500mg/dl，ERY250/dl24h尿蛋白5.5g，血Alb2.3g/dl，血脂高，血肌酐1.8mg/dl，BUN25mg/dl空腹血糖188mg/dl，餐后血糖298mg/dl眼底检查（）,.,20,肾活检结果,免疫荧光：IgG2+Me沉积IgM+光镜检查：中度系膜增殖性肾炎电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积,.,21,诊断,慢性肾小球肾炎中度系膜增殖型肾功能代偿期2型糖尿病,.,22,糖尿病肾穿刺指征,肾损害明显，但病程较短大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变大量蛋白尿伴有明显血尿,.,23,小儿肾病综合征肾穿刺指征,对正规激素治疗无反应反复复发的肾病综合征,.,24,系统性疾病肾损害,SLE诊断、分级、判断预后系统性血管炎干燥综合征类风湿性关节炎,.,25,急性肾功能衰竭,急性肾小管坏死不必行肾穿刺任何不明原因的ARF均应尽早行肾穿刺！,.,26,非肾病性蛋白尿,尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害的危险因素，建议肾活检明确诊断。尿蛋白6月。系统性疾病：应做肾穿！,.,28,孤立性血尿,多数不主张肾穿刺！定期随访,.,29,原因不明的慢性肾功能衰竭,如证明为晚期病变，不必行肾穿！,.,30,移植肾失功,鉴别：急性排异与急性肾小管坏死急性排异与慢性排异、环孢A肾毒性,.,31,肾活检绝对禁忌证,活动性出血倾向!,.,32,相对禁忌证：肾脏：多囊肾孤立肾急性肾盂肾炎肾周脓肿肾脏肿瘤,.,33,相对禁忌证：全身情况：未能控制的高血压(160/95mmHg)尿毒症肥胖症患者不能合作,.,34,肾活检术前准备,一、肾脏影像学检查二、控制血压三、凝血功能检查：药物血小板计数100109/LPT、APTT出血时间四、尿细菌培养,.,35,肾穿刺活检术,1、解剖定位2、超声定位/X-ray定位3、手术16G穿刺针4、术后护理,.,36,开放肾活检,优点：并发症相对少取材好缺点：费用高创伤较大麻醉,.,37,开放肾活检,适应症：孤立肾其它高危险患者,.,38,移植肾穿刺活检,优点：操作相对简单安全性好穿刺方法：,.,39,肾活检标本的检查,取材的评估肾组织检查：光镜检查免疫荧光电镜检查,.,40,病例4,患者，男，22岁因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院入院检查：尿Pro25mg/dlERY25/ul24h尿蛋白0.45gTBil3.3mg/dl，Dbil0.8mg/dl，SCr1.8mg/dl，BUN25mg/dl,.,41,肾活检结果,免疫荧光：全部阴性光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数无明显增多，毛细血管襻开放良好，GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。肾内小血管未见异常。电镜：GBM明显增厚，肾小球固有细胞内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾小管上皮细胞糖元增多。,.,42,诊断,糖元累积症,.,43,肾脏病变预后的评估,光镜检查小管间质病变程度意义更为重要！,.,44,肾穿刺的并发症,疼痛：血块出血：肉眼血尿2%肾周血肿2-3