降糖药物PPT课件

.,1,糖尿病药物治疗,.,2,糖尿病降糖治疗的五项原则,糖尿病人教育饮食控制体育运动降糖药物血糖监测,口服降糖药,胰岛素,.,3,口服降糖药物适应症,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者,.,4,口服降糖药物分类,一、促进胰岛素分泌的药物-胰岛素促泌剂（）磺脲类非磺脲类-格列奈类二、增加外周组织摄取和利用葡萄糖药物（）二甲双胍三、提高对胰岛素敏感性的药物-胰岛素增敏剂（）噻唑烷二酮类-格列酮类（TZD）四、延缓肠道葡萄糖吸收（）-葡萄糖苷酶抑制剂五、以肠促胰岛素为基础的治疗（）DPP-抑制剂GLP-1受体激动剂,胰岛素,葡萄糖利用,胰岛素,葡萄糖吸收,胰岛素,.,5,一、促进胰岛素分泌的药物-胰岛素促泌剂1、磺脲类2、非磺脲类-格列奈类瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）,6,磺脲类降糖药的作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上特异性磺脲类药物受体（SURx）结合使KATP通道关闭，膜电位改变钙通道开放，胞内钙含量升高促使胰岛素分泌。胰外效应（增加外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取）,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,降低空腹和餐后血糖,7,磺脲类的治疗特点,非超重T2DM患者的一线用药强效降糖，有效降低空腹及餐后血糖可与多种OAD联用与胰岛素联合使用可减少胰岛素的用量低血糖及增加体重,.,8,一、促进胰岛素分泌的药物-胰岛素促泌剂1、磺脲类2、非磺脲类-格列奈类瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）,9,格列奈类（Rep）作用机理,快速刺激细胞释放胰岛素与磺脲类药物结构完全不同但作用机制与SU类似结合位点不同使其作用更快，持续时间更短,.,10,格列奈类的治疗特点,控制餐后高血糖的效果较好可与多种OAD联用低血糖发生率低于传统SU低血糖及增加体重三餐时服用病人依从性低,.,11,二、增加外周组织摄取和利用葡萄糖药物二甲双胍,12,双胍类的作用机理,抑制过多的内源性肝葡萄糖生成（抑制糖异生及糖原分解）加强周围组织对葡萄糖的利用通过抑制组织呼吸使外周糖的无氧酵解增加乳酸生成增加其他机制：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收降低TG、VLDL水平,.,13,双胍类降糖药治疗特点,是体重超重或肥胖伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病人的首选配合胰岛素治疗，有助于降糖、减少胰岛素用量与促泌剂、胰岛素增敏剂、拜糖平、DPP4抑制剂、GLP-1受体激动剂有协同作用,.,14,双胍类药物不良反应及禁忌症,不良反应：主要为胃肠道反应解决方法：小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂禁用或慎用：1.乳酸酸中毒2.缺氧状态（心肺功能不全、贫血）3.肾功能不全4.肝功能不全5.使用造影剂时暂停用二甲双胍（造影剂肾病）,.,15,三、提高胰岛素敏感性的药物-胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类-格列酮类（TZD）罗格列酮吡格列酮,16,噻唑烷二酮类（TZD）的作用机理,激活PPAR(过氧化物酶体增殖物激活受体）PPAR为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录减轻外周组织对胰岛素的抵抗促进外周组织对葡萄糖的摄取减少肝中糖异生,.,17,TZD应用的禁忌症和不良反应,禁忌症：纽约心衰分级2级以上肝功能损害（活动性肝病或转氨酶升高大于正常上限2.5倍）严重骨质疏松和骨折病史副作用：水肿、体重增加、肝功受损、LDL-C升高,使用其他降糖药或其他降糖药无法到血糖控制目标的情况下应用罗格列酮,.,18,四、抑制肠道葡萄糖吸收-葡萄糖苷酶抑制剂,.,19,竞争性抑制糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低,作用机理,糖苷酶抑制剂的作用机制,小肠细胞,食物淀粉多糖双糖糖苷酶AGI（小肠绒毛）单糖（葡萄糖）,.,20,糖苷酶抑制剂的治疗特点,减轻餐后高血糖单独应用不引起低血糖不增加体重可与多种OAD联用胃肠道副作用排气增加服药频繁，依从性差降糖效果较弱,.,21,五、以肠促胰岛素为基础的治疗1、GLP-1受体激动剂2、DPP-抑制剂,.,22,葡萄糖依赖性细胞分泌的胰岛素(GLP-1和GIP),AdaptedfromBrubakerPL,DruckerDJEndocrinology2004;145:26532659;ZanderMetalLancet2002;359:824830;AhrnBCurrDiabRep2003;3:365372;BuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:14271483.,GLP-1受体激动剂作用机制,细胞分泌的胰高糖素(GLP-1)葡萄糖依赖性,活性的GLP-1和GIP,胃肠道释放肠促胰岛素激素,胰腺,-细胞,-细胞,胰岛素促进外周葡萄糖摄取,摄取食物,胰岛素和胰高糖素降低肝糖输出,有效控制血糖,DPP-4=dipeptidylpeptidase4,.,23,葡萄糖依赖性细胞分泌的胰岛素(GLP-1和GIP),AdaptedfromBrubakerPL,DruckerDJEndocrinology2004;145:26532659;ZanderMetalLancet2002;359:824830;AhrnBCurrDiabRep2003;3:365372;BuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:14271483.,DPP-4抑制剂作用机制,细胞分泌的胰高糖素(GLP-1)葡萄糖依赖性,胃肠道释放肠促胰岛素激素,胰腺,-细胞,-细胞,胰岛素促进外周葡萄糖摄取,摄取食物,胰岛素和胰高糖素降低肝糖输出,肠促胰岛素激素失活,有效控制血糖,DPP-4酶,DPP-4=dipeptidylpeptidase4,.,24,AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32S40.,口服抗糖尿病药物的主要结合位点,DPP-4/GLP-1,.,25,联合用药中按血糖状况选药,1、同时改善空腹及餐后高血糖磺脲类双胍类格列酮类DPP-4抑制剂2、主要改善餐后高血糖-糖苷酶抑制剂格列奈类GLP-1受体激动剂,.,26,糖尿病降糖治疗的五项原则,糖尿病人教育饮食控制体育运动降糖药物血糖监测,口服降糖药,胰岛素,27,胰岛素的分类,餐时胰岛素短效人胰岛素(RI)：诺和灵R、优泌林R、速效人胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素,基础胰岛素中效人胰岛素：NPH长效人胰岛素类似物：甘精胰岛素（来得时、长秀霖）地特胰岛素（诺和平）,预混胰岛素预混人胰岛素：30R或30/70、50R预混人胰岛素类似物：诺和锐30、优泌乐25/75、优泌乐50,生理性胰岛素分泌模式,基础胰岛素,餐时胰岛素,为了“简化”4针强化治疗而产生的剂型,.,28,价格便宜纯度不高易发生过敏反应,纯度高剂型广泛,更符合生理需求降糖效果更佳更安全,为了理想，人类不断进步不断修正不足,.,29,生理的胰岛素分泌模式,来得时在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素,.,30,根据作用时间分类,预混人胰岛素,.,31,不同胰岛素的时间作用曲线如下图所示,32,整体血糖的组成,2型糖尿病患者的血糖主要由三部分构成：正常基础血糖、基础高血糖和餐后高血糖；餐后高血糖是在基础高血糖之上的进一步增高,MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S25-S32,33,基于血糖贡献度的糖尿病基础策略：空腹血糖首先控制达标餐后血糖血糖进一步达标,34,来得时是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,长效胰岛素类似物-甘精胰岛素,.,35,来得时缓慢释放的机制,澄清溶液（pH4.0）3在皮下组织（pH7.4）形成来得时微细沉淀3微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放3,持续释放的机制1,2,来得时（酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时缓慢释放,血液中胰岛素,吸收延迟而且延长释放缓慢而平稳,36,甘精胰岛素更好的模拟生理基础胰岛素分泌,MauroLepore,etal.Diabetes.2000;49:2142-2148.FrancescaPorcellati,etal.DiabetesCare.2007;30:2447-2452.,来得时持续作用24小时,平稳无峰,在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD,在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。,.,37,常用胰岛素及其作用特点,.,38,.,39,降糖效果比较,NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.,40,总结,口服药胰岛素血糖组成为什么首先控制空腹血糖品牌选择,41,如何增加销量,找到工作,增加收入,减少开销,找新病人,剂量优化,减少流失,42,新病人,什么是新病人第一次使用来得时的糖尿病患者新病人的来源新诊糖尿病患者（高糖）OAD控制不佳NPH控制不佳预混控制不佳什么是优质的新病人足量、控制良好、长期使用,43,2OAD血糖控制不佳,1+OAD,FPG达标/A1C不达标1+1,基础剂量优化,FPG达标/A1C不达标1+3,44,1个房顶,以基础胰岛素为核心的解决方案1+N,基础起始-门诊OAD失效1+N起始,基础起始-病房病房强化：1+3出院后维持：1+N,2个支柱,3个地基,餐时追加(1+1),剂量优化,品牌选择,来得时市场推广策略,.,45,Lantus(insulinglargine)EMEASu