脑出血的防治：挑战与策略-张苏明ppt课件

脑出血的防治：挑战与策略，华中科技大学同济医学院附属同济医院，张苏明，脑出血诊疗研究30年，脑出血(ICH )是全球脑出血疾病中致残率、致死率最高的疾病。 因脑卒中入院的患者中，10%-30%因脑出血入院，发病30天内死亡率达30-55%。 有早期神经功能不稳定和恶化的趋势和风险。 近半数死于急性期，特别是48小时前。 在我国，脑出血在脑卒中所占的比例远高于欧美各国，部分地区已达到50%，整个社会在这一领域陷入严重困境。 出血性卒中的初级预防，与充分参与各种证据的危险因素有关是初级预防的核心问题，但出血性脑卒中危险因素对缺血性脑卒中的研究相对滞后。 一级预防长期依赖性较低，需要建立预防卫生服务体系。 提高医务人员和公众的认知和自觉。 不能干预年龄、性别、人种、家族史等危险因素，应该引起我们的重视。、STICH实验：外科治疗有效改善症状、消除血肿，但对预后影响不大，脱水、降低颅压、支持治疗、骨瓣减压术、开颅血肿消除术、定向血肿吸引术、VS、内科、外科、脑出血治疗方法研究组分析如下： 某些患者从手术的优势出发，为进行更加精密的设计提出随机的临床研究，强调了根据患者的具体情况，实施个性化治疗方案的重要性。 一、院前及急救处理，迅速诊断及快速评估，一.建立ICH诊疗绿色通道二.早期进行神经影像学检查，为评估提供证据三.建立ICH诊疗程序，提供标准化综合治疗四.最新研究表明血肿扩大在急诊科治疗之前，并提示院前干预的重要性1 .发现影响病情持续发展的因素2 .发现可预测长期预后差的证据，一项最新研究认为症状开始后4.5小时内在血清GFAP水平上区分脑出血和脑梗死的结果是正确的。 有望成为新的院前检查手段，便于怀疑脑卒中患者的迅速分类诊疗。影像学和病因学的诊断，1 .神经影像学的证据是必需的2.MRI和CT血管造影、静脉造影3 .导管血管造影，最近CT脑血管造影的“斑点特征”评价是有力的血肿扩大预测因子，是住院死亡率的独立预测因子，也是判断长期预后的指标。 临床医生的决策与ICH患者的预后有直接关系。二、辨别止血药物治疗、潜在凝血异常，及时纠正是十分重要的。 1 .凝血酶原复合物(PCCs)2.重组凝血因子viia(viia)3.维生素K4.新鲜冷冻血浆5 .血小板、 目前止血治疗目标和结果改善证据不足1 .早期结合1.PCCCS和重组fviia有望成为新的治疗选择2 .抗凝药相关脑出血应尽快纠正INR值3 .但是， 重组fviia不建议根据华法令纠正凝血异常4 .维生素k只能作为辅助治疗5 .不建议早期给予新鲜冷冻血浆6 .血小板给药的效果和安全性尚不清楚7 .同时ICH患者血栓形成风险高的脑出血患者，有抗血栓形成风险因素、三、脑保护和其他药物治疗、药物治疗的根本问题是具体靶点不明确，缺乏有效特异的靶点治疗。 1 .对ich损伤病理生理机制认识不充分的观察数据，最尖端的影像学分析未能鉴定脑出血时缺血半暗带的存在。 血肿扩大与血肿周围水肿的关系，二级神经血管单元损伤与预后之间的机制尚不清楚。 像“黑匣子”一样，我们的手段有限，鲜为人知。、2、目前脑保护及其他药物治疗的研究进展，(1)铁离子螯合剂消除血肿引起的铁沉积，减少损伤，评价铁胺疗效的临床试验正在进行中。 (2)以缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶途径为干预靶点(3)血肿对中小胶质细胞和巨噬细胞的清除作用(4)自噬机制可应用于防止ICH相关细胞损伤，用于缺血性脑卒中保护的stair (eleentsofthestroketherapyacadment 脑出血可能比缺血性卒中更有利于神经保护药物的研制。 由于ICH临床转归复杂无变化，生物学反应更易检测，治疗窗口也广。四、护理和并发症的管理、血压，一.研究显示收缩期血压超过140-150mmHg者预后差，但也有证据显示收缩期血压低于120mmHg也与不良临床预后有关。 死亡率与血压的关系呈“u”型分布。 2 .目前许多证据支持降压治疗，但降压目标、疗程及是否早期降压尚不清楚。 目前认为脑出血后收缩压为150-220mmHg，迅速降至140mmHg至少是安全的。 两大规模有效性研究INTERACT2和ATACH2正在进行中。血糖、1 .高血糖显示出更高的死亡率和更差的临床预后。 2 .过度严格控制血糖值可能导致全身或脑组织低血糖，死亡风险增加。 3 .降血糖的目标、疗程和时机尚不清楚，但脑出血后应保持血糖水平正常。 4 .脑出血后血糖水平高于140mg/dl(7.8mmol/L )，应接受胰岛素治疗。体温管理，1 .有发热与不良预后有关的证据。 2 .发现诱导性低体温可以减少血肿周围的水肿。 3 .但目前可靠的临床随机实验未能证明降温治疗能改善临床预后。 4 .脑出血后体温超过38.3应予降温处理，发现感染应用合适的抗生素治疗，积极降温。预防和治疗其他并发症，脑出血后14天给予少量低分子量肝素和普通肝素，可预防深静脉血栓形成，可能安全。 脑出血后抗癫痫治疗能否获益仍有争议。 不推荐使用药物进行预防性抗癫痫治疗。 脑出血患者出现贫血，进口红细胞可增加30天生存率。 能否改善长期预后尚不清楚。颅内压监测、1.ich患者颅内压增高情况及颅内压管理的研究较少。 2 .如何监测和控制颅内压证据不足。 3 .以前的建议均为颅脑损伤准则提供参考。 4 .根本问题是没有有效和经济的监测办法。侵入性监测方法的优点：正确缺点：感染风险高、颅内压监测方法、非侵入性监测方法的优点：非侵入性缺点：开发出一种低精确度、非侵入性、直接、实时、动态、准确的监测方法，有利于合理的性价比和床边操作.五、手术和微创治疗、手术指的是手术的时机，建议中青年ICH患者血肿不太适合保守治疗者的手术治疗，但推荐意见尚未确定。 脑叶出血超过30ML，血肿距皮质1cm可考虑手术治疗。 伴有脑室出血和脑积水的患者，进行性加重的意思水平下降，侧脑室外引流术成为可能。 发病后14天内手术各项研究未见临床预后改善，早期手术时机尚未达成协议。术式选择、1 .侧脑室导管引流：主要是脑室出血难点：如何保持导管畅通，缓慢清除出血，并用溶栓药物的有效性尚未得到研究。2、开颅直接血肿清除：出血部位深度浅表ICH :手术优势需要更多的临床研究，血肿皮质表面超过1cm的ICH:STICH显示内科治疗预后更好的视床和脑桥血肿：不建议手术清除3 .微创手术治疗： (1)国际赞成与否不一致STICH试验， SICHPA试验(2)国内现状：徒手盲、循证医学证据稍有不足，需要开发立体定位导航系统，最新发布的MISTIE二期试验结果显示： MIS与内科治疗一样安全，且无须开颅，有效血肿患者的利益如果三期临床试验能确定更好的临床收益，目前的治疗流程将会改变。 结果，大多数患者没有进行微创治疗。六、预后复发控制、预后预测复发预防是必要的，但可靠性值得怀疑，高血压是目前已知的ICH复发预防最重要的参与因素。 2 .口服抗凝药物的ICH患者有必要重新探讨风险收益比。 3 .既往有ich病史，大剂量服用阿托伐他汀的患者也需要比较研究风险收益率的证据。展望、总体积极、综合的医学干预对脑出血的预后至关重要。 最新研究表明，少量脑出血患者通过有效的医学干预可获得良好的长期生存。 大量出血患者疗效不确定，但不宜放弃治疗。ICH诊疗各方面的不确定性终究与血肿和血肿周围水肿组织的病理生理机制有关。 大力发展新的技术、新的治疗方法，解决脑出血诊疗中的诸多问题。， 卒中注册流行病学调查通过开发经济实用的设备监测颅内各指征，跟踪国际相关研究，明确我国脑出血的现状和特点，揭示存在的问题，进一步寻求改善治疗途径的线索和方向，获得更多的实验理论信息，包括血肿病理机制和