诊断学基础血液一般检查

血常规检查血液组成与生物组织的关系，血液=血细胞血浆=RBC WBC Plt血浆=水分固体成分(蛋白、无机盐、激素、维生素、代谢产物)占体重的7%-9%，成人约为5升的ph7.357.45，血浆渗透压为290310mOsm/kgH2O。 血液通过循环系统与全身各组织器官密切相关，参与各生理活动，维持机体的正常新陈代谢和内外环境的平衡。 病理上，造血系统的各种疾病除了直接影响血液以外，还常常影响全身的各组织器官，相反，各组织器官的病变也会直接或间接引起血液的变化。 因此，血液检查不仅是诊断各种血液疾病的主要依据，也能为其他系统疾病的诊断和鉴别诊断提供许多信息，是临床检查中最常用、最重要的基本内容。 第一节血常规检查、血常规检查：包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞及其分类计数。 血红蛋白和红细胞的计数、红细胞的生成主要由Epo调节，另外，被睾丸激素和其他神经体液因子调节Hb的代谢RBC直接或间接衰老破坏的Hb分子被单核吞噬细胞分解为铁、珠蛋白和胆色素。 铁进入铁代谢池，供机体再利用的珠蛋白分解为氨基酸，参与氨基酸循环的胆色素在肝脏代谢后，随粪便和尿液排出体外。 红细胞血红蛋白计数，【参考值】红细胞：成人： (4.05.5)1012/L成人： (3.55.0)1012/L新生儿： (6.07.0)1012/L血红蛋白：成人： 120160g/L成人： 110150g/L新生儿： 170200g/L、【临床意义】1、生理性贫血妊娠2、病理变化(1)RBC和HGB减少：贫血(单位容积循环血液中的红细胞数、血红蛋白量和血细胞容积低于标准值下限，通常称为贫血)，由于各种原因外周血的单位容积RBC减少，是病理性贫血。 贫血按病因分为减少、过度破坏、丧失3类。 a、RBC生成障碍：造血原料短缺：继发缺铁、维生素B12、叶酸、其他疾病短缺，药物原因引起造血功能短缺：再障碍慢性疾病：慢性肾病。 b、RBC寿命缩短：溶血c、急性、慢性RBC丧失过多。 算出贫血，根据血红蛋白减少程度将贫血分为四级。 轻度：男性低于120g/L，女性低于110g/L，但高于90g/L中度： 90-60g/L； 重度： 60-30g/L； 极度：不足30g/L，(2)HGB、RBC增加：单位容积血液中红细胞数和血红蛋白量超标。 男性RBC61012/LHb170g/L； 女性RBC5.51012/LHb160g/La，原发性RBC增多症：真性红细胞增多症b，继发性RBC增多症：生理性：新生儿，高原住民； 病理性：机体缺氧、心血管疾病、肺病、肝细胞癌、肾肿瘤等肿瘤。 c，相对性RBC增加症：由于体内水分丧失，血浆容量减少，红细胞数量相对增加，血液浓缩所致。 严重呕吐、反复腹泻、大面积烧伤、DKA、尿崩症。 三、RBC形态检查的各种病因可应用于RBC生理过程的不同阶段，引起RBC相应的病理变化，使某些类型贫血的RBC发生特殊形态变化。 该形态学改变包括RBC的大小、形态、染色和内含物异常。 RBC形态检查结合Hb、RBC计数结果可大致推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断具有重要的临床价值。 【参考值】瑞氏染色：双凹圆板形，细胞尺寸类似，平均直径7.5m (直径范围69m )淡红色，中央1/3为生理性淡染区，细胞质内无异常结构。 【临床意义】RBC形态变化1、RBC大小不同：小RBC、大RBC、巨大RBC、RBC大小不均匀。 2、RBC内血红蛋白含量的变化：正常色素性、低色素性、高色素性、多色性、细胞着色不同。3、RBC形态改变：球形、椭圆形、靶形、口形、椭圆形、棘形、新月形、泪滴形、编码状、裂RBC、RBC形态不规则、有核RBC。 4、细胞内出现异常结构：嗜碱点彩、豪焦小体、卡波克、寄生虫。 小RBC:10m，包括染色多色性或嗜碱性点彩、巨幼贫、溶贫、恶性贫血。 巨RBC:15m，叶酸和维生素B12缺乏巨幼贫乏，RBC大小偏差：倍以上不同，严重增殖性贫血，特别是巨幼贫乏最为明显。 正常色素性：淡红色圆盘状，中央有合理的浅染区。 健康人，急性出血，再障，白血病。 低色素性：淡、扩大； 缺铁，珠蛋白，铁粒幼。 高色素性：深度、消失； 巨幼贫困。 多色性：未成熟，灰红，淡灰贫血，出血性贫血。 有核RBC仅存在于正常成人骨髓，外周血涂膜中可见病理现象。 多见于贫困、急性、慢性白血病和红白血病、骨纤维、脾切除术后。 简称点彩红细胞，在瑞氏染色条件下，成熟红细胞或幼红细胞的细胞质内出现形态不同的蓝色点状物，即核糖核酸(RNA )，属于不完全成熟红细胞，其粒子大小不同。 多见于重金属中毒，可作为铅中毒诊断的筛选指标。 四、红细胞比容测定Hematocrit、Hct、Ht、Hct或packedcellvolume、PCV的概念：以前也称红细胞压积，是指使一系列抗凝血液以规定的速度和时间离心沉降，压沉后的红细胞体积与全血体积之比。 【参考值】温氏法：男性0.400.50； 女性为0.370.48。 微量法：男性0.4670.039； 女性0.4210.054【临床意义】主要用于RBC平均指数的计算，可以评价有利于贫血诊断和分类的血浆容量增减和稀释浓缩程度，有助于控制某些疾病治疗中的补充液量，了解体液的平衡。 上升可以减少血液浓缩和真性RBC增多症中的各种贫血。五、RBC平均指数、【参考值】方法： MCV8092fl； MCH2731pg； MCHC320360g/L； 血液分析法： MCV80100fl； MCH2734pg； MCHC320360g/L。 【临床意义】贫血形态学分类的依据。 红细胞的3个平均值只是表示红细胞整体的平均值，并不意味着正常的细胞性贫血不会改变患者的红细胞形态。 其使用有限，不进行血涂片红细胞形态观察，无法得到比较准确的诊断。 六、网状红细胞计数的概念： Ret是晚幼红细胞脱核后到完全成熟的红细胞之间的转移细胞，因细胞质中残留嗜碱性物质核糖核酸(RNA )，经布里渊塔尔蓝等生物染色，嗜碱性物质凝集成蓝色粒子，粒子和粒子连接成丝而成网而得名。 【参考值】成人： 0.0050.015，绝对值(24-84)109/L新生儿： 0.030.06。 【临床意义】网状红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标。 1、判断骨髓造血状态： RET增加表明骨髓红细胞系增殖旺盛。 急性出血性贫血RET显着增加缺铁性贫血和巨幼贫血RET轻度增加RET降低导致骨髓造血功能下降：再障碍、白血病。 2 .观察贫血的疗效：缺铁贫困、巨幼贫困的治疗，RET增高有效、无效或需进一步检查。 3、观察病情变化：溶血性贫血和出血性贫血患者，RET逐渐下降，显示溶血或出血得到控制，相反，不下降或上升者，表示病情未得到控制。 骨髓移植后监测骨髓造血恢复。 七、红细胞沉降率测定红细胞沉降率(ESR ) :单纯血沉是指离体抗凝静置后红细胞在单位时间内沉降的速度。 体内红细胞可保持浮游稳定性，离体后红细胞比重大于血浆，可自然下沉。 健康人血沉值在狭小范围内变动，多数病理情况下血沉明显加快。【影响因素】影响离体血液红细胞沉降的理化因素复杂，主要与红细胞数量、形状、大小和血浆中各种蛋白的比例等有关。 一般来说，细胞因子的变化较小，而疾病中血浆因子的变化较大。 血沉加速的最重要因素是红细胞重叠，即“码钱”状或堆积，与血浆粘稠度和蛋白的种类和质量密切相关。 红细胞变成编码状或结块时，总表面积减少，受血浆阻力也减少，减少的速度比个别红细胞快得多。 影响因素有： 1、血浆中各种蛋白比例促进红细胞的聚集： Fbg、球蛋白、球蛋白、胆固醇、甘油三酯； 抑制红细胞聚集：白蛋白、卵磷脂。 2、红细胞数和形状数：红细胞少血沉降快，红细胞多血沉降慢红细胞直径和形状：直径越大血沉越快，球形细胞、镰型细胞难以聚集，血沉慢。 另外，血液标本、温度、标本放置时间等影响血沉测定。 【参考值】魏氏法：男性015mm/h，女性020mm/h，【临床意义】ESR是比较常用、无特异性的试验，但值得判断有无机体感染、组织损伤、坏死或有无疾病活动、进展、恶化及肿瘤浸润、播种、转移等。 常被用作疾病是否运转的监测指标。 1、血沉加快的生理性：女性月经期，孕3个月以上至分娩后3周以内，多见于老年人等。 病理性：各种炎症、损伤及坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症。 2、血沉减缓意义少，第二节白细胞检查，中性粒细胞(neutrophil，n )嗜酸性粒细胞(eosinophil，E)(GRANulocyte，gran )嗜碱性粒细胞(basophil，b )白细胞(whitebloodcell，淋巴细胞WBC)(lymphocyte ) 有显微镜法和血液分析仪法两种方法。 白细胞数【参考值】成人： (410)109/L，新生儿： (1520)109/L，儿童： (512)109/L【临床意义】与中性粒细胞的变化有关，意义基本相同。 二、白细胞分类计数(differentialcount，DC )、白细胞分类计数概要：分类计数是指涂抹血液，染色后在油镜下分类，求出各种白细胞的比率(百分比)。 【参考值】成人%中性粒细胞15中性粒细胞5070嗜酸性粒细胞0.55嗜碱性粒细胞01淋巴细胞2040单核细胞38，【临床意义】(1)中性粒细胞、中性粒细胞动力学、分裂池(mitoticpool ) :可合成原粒、早幼粒、中幼粒、DNA的能分裂成熟池(maturationpool ) 棒状核贮存池(storagepool ) :部分棒状核、分叶核、成熟后，在贮存池中滞留35d，其数量约为外周血的520倍。 机体受感染或其他压力时，释放循环血液，正常仅释放棒状和分叶核，病情严重时，少量晚期幼粒也会输血。 循环池(circulatingpool ) :一半与血液一起循环的缘池(marginatingpool ) :一半附着在微静脉血管壁上，缘池和循环池动态平衡，随时可以交换，在各种因素的作用下可以从一方进入另一方。 1，n增加中性分叶核球70%，绝对值7109/L(1)生理增长年龄：新生儿WBC高，n占绝对优势，46天n和l基本相同，然后l上升，婴儿期l高，达70%。 23岁时l下降，n上升，46岁时n和l基本相等，n和l两次交叉，青春期和成人基本相同。 妊娠结局和分娩时高温、寒冷、剧烈运动、满餐后高度提高的早晨下午高。 (2)、病理性增加a对反应性增加机体各种病因刺激的应激反应，调动骨髓贮存池中颗粒的释放和边缘池颗粒的血液循环。 多数粒细胞为成熟的分叶核细胞或比较成熟的棒状核细胞。急性感染或炎症：最常见的原因是化脓性球菌，杆菌(大肠b、绿脓b )真菌、放线菌、病毒(流行性出血热、流行性b型脑炎、狂犬病)、槲皮素(疹伤寒)、螺旋体(钩体、梅毒)、寄生虫(肺吸虫、急性血吸虫病)。 上升的程度与病原体的种类、感染部位和程度、生物体的反应性等有关。 局部轻度感染，n轻度中度，WBC(1020)109/L，n，核左移重度全身，WBC(2030)109/L，n明显，核左移和中毒改变感染中毒性休克，WBC不高，明显核向左移。 广泛的组织损伤或坏死：严重损伤、手术损伤、大面积烧伤、冻伤及血管栓塞(心肌梗死、肺梗死)致局部缺血性坏死等组织严重损伤者，以1236h时间内WBC增高、Nsg增多为主。 急性溶血：缺氧、分解产物刺激BM贮池颗粒，急性出血：大出血，WBC12h内急速上升，达(1020)109/L，主要Nsg增加。 内出血(消化道大出血、脾破裂、输卵管妊娠破裂)明显。 急性中毒：外源性(化学物质、药物、汞、铅、安眠药等)昆虫毒、蛇毒等生物毒素植物毒素，如毒毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象)以Nsg为主。 恶性肿瘤：非造血系统恶性肿瘤(刺激释放，产生促粒细胞因子)以WBC持续增加、Nsg增加为主。 其他：使用射频、痛风、严重缺氧皮质激素等。 b异常增殖性增加造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增殖，粒细胞白血病和骨髓增殖性疾病中常见的病理性粒细胞(白血病细胞等)的原始细胞和幼稚细胞大量增殖，释放到外周血中。 白血病：白血病以白血病幼稚细胞增多为主，增幅较大。 骨髓增生性疾病：真红，原发性血小板增多症，骨髓纤维化。 除一种血细胞成分增加外，常伴有另一种或两种血细胞增殖。 2、中性粒细胞减少N1.5109/L为粒细胞减少症，6%，感染轻，生物抵抗力强，中度左侧WBC，n，nst的10%伴有少数晚幼中幼粒，伴有严重感染的重度左移WBC明显，n明显，nst为25%，更幼稚的粒细胞(早幼粒，原粒) 表示感染非常严重。 退行性左移：核左移WBC，再障碍，粒减骨髓造血功能下降，粒细胞生成和成熟受阻的重症感染(败血症) 生物反应下降，骨髓释放粒细胞功能受阻。 (2)核右移： n分叶5叶以上超过3%，或分叶过多。 常伴随着WBC的下降。 造血物质的缺乏，BM造血功能的减退。 见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血，用抗代谢药治疗，炎症恢复期有短暂性核右转移，疾病进展期突然出现核右转移，预后不良。 (1)、核向左移动：外周血中Nst增加，出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时，核向左移动。 4 .嗜中性粒细胞毒性变化多见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤及大面积烧伤等，大小不同、中毒颗粒、空泡变性、核变性等