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2020/6/4,1,ICD-10各章规则解析与编码实践,北京电力医院,2,2020/6/4,ICD-10,学习基础知识及1-3章各章概述：如：名词、结构、特点、分类轴心各章编码规则及编码方法各章有关类目情况,北京电力医院,3,2020/6/4,基础知识,内容结构术语符号缩略语查找方法编码基本规则,北京电力医院,4,2020/6/4,基础知识,ICD-10的组成由三卷组成：第一卷类目表第二卷指导手册第三卷字母顺序索引,北京电力医院,5,2020/6/4,第一卷的内容,第一卷的内容与编排方法：主要内容：内容类目表和四位数亚目肿瘤的形态学,北京电力医院,6,2020/6/4,第一卷的内容,内容类目表和四位数亚目：第一章.传染病和寄生虫病（A00-B99，21节，171类目）第二章.肿瘤（C00-D48，7节，149类目）第三章.血液及造血器官和免疫病（D50-D89，6节，34目）第四章.内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90，8节，73目）第五章.精神和行为障碍（F00-F99，11节，78类目）第六章神经系统疾病（G00-G99，11节，67类目）,北京电力医院,7,2020/6/4,第一卷的内容,第七章.眼和附器疾病（H00-H59，11节，47类目）第八章.耳和乳突疾病（H60-H95，4节，24类目）第九章.循环系统疾病（I00-I99，10节，77类目）第十章.呼吸系统疾病（J00-J99，10节，63类目）第十一章.消化系统疾病（K00-K93，10节，71类目）第十二章.皮肤和皮下组织疾病（L00-L99，8节，72类目）,北京电力医院,8,2020/6/4,第一卷的内容,第十三章.肌肉骨骼和结缔组织疾病（M00-M99，6节，79类目）第十四章.泌尿生殖系统疾病（N00-N99，11节，82类目）第十五章.妊娠、分娩和产褥期(O00-O99，8节，75类目）第十六章.起源于围生期的某些情况（P00-P96，10节，59类目）第十七章.先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99，11节，87类目）,北京电力医院,9,2020/6/4,第一卷的内容,第十八章.症状、体征和临床与实验异常所见,不可归类在他处者（R00-R99，13节，90类目）第十九章.损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）第二十章.疾病和死亡的外因（V01-Y98，8节，372类目）第二十一章.影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99，7节，84类目）第二十二章.用于特殊目的的编码,北京电力医院,10,2020/6/4,第一卷的内容,编码的编排方法：先按英文字母顺序A-Z在字母下按数字的大小顺序0-99注意U编码排列顺序,北京电力医院,11,2020/6/4,第一卷,1、熟悉各章内容除内容类目表和四位数亚目外注意：包括与不包括注释、指示短语等2、英文字母在各章的分布情况HC-DS-T3、新增加“用于特殊目的的编码”第22章（U）注意：没有按字母顺序，在“Z”后面,北京电力医院,12,2020/6/4,ICD的基本结构和分类原则：,疾病大致被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤,北京电力医院,13,2020/6/4,特殊组合章,定义：除按解剖系统分类的各章外（22、3-14），其它是特殊组合章。特殊组合章包括：15、1、2、5、16、17、18、19、20、21,北京电力医院,14,2020/6/4,特殊组合章,按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期；按某种特定的疾病组成的章节:第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节:第18章症状、体征和临床实验室异常所见，不可分类于他处者；,北京电力医院,15,2020/6/4,特殊组合章,按病因组成的章节：第1章某些传染病和寄生虫病第5章精神和行为障碍第16章起源于围生期的某些情况第17章先天性畸形、变形和染色体异常第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果第20章疾病和死亡的外因第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素,北京电力医院,16,2020/6/4,特殊组合章分类顺序：,强烈优先分类章：15章（妊娠、分娩和产褥期）指孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。例如：妊娠期二尖瓣闭锁不全加重O99.4,北京电力医院,17,2020/6/4,特殊组合章分类顺序：,一般优先分类章：包括：1、2、5、16、17、19章指这些章在分类时，通常优先于其他章。例如：淋球菌性尿道炎A54.0,北京电力医院,18,2020/6/4,特殊组合章分类顺序：,最后分类章：包括：18，21章分类于这两章的疾病情况时，当有明确病因或有其他疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。例如:发热R50.9腹痛R10.4眼科检查Z01.0,北京电力医院,19,2020/6/4,特殊组合章分类顺序：,附加编码章：20（只能为附加编码）指由于疾病本身的情况已分类于有关章节，此章只能作附加编码，说明疾病和死亡的外因。在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞S19.8W79.9,北京电力医院,20,2020/6/4,分类顺序原则：,强烈优先分类章：15章（妊娠、分娩和产褥期）一般优先分类章：1、2、5、16、17、19章普通分类章：各身体系统疾病章最后分类章：18，21（当明确病因只能为附加编码）附加编码章：20（只能为附加编码）,北京电力医院,21,2020/6/4,第三卷,第三卷的内容结构：主要有三个索引：疾病损伤性质的索引（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）损伤的外部原因的索引药物和化学制剂表索引（中毒的外因）,北京电力医院,22,2020/6/4,第三卷,特点：3个索引都是独立的索引3个索引的编排的方法一致编排的方法：总的原则是按拼音字母-英文字母顺序排列，排列分不同层次。,北京电力医院,23,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,专用术语类目表三位数编码表（卷一）P19-85内容类目表四位数编码表（卷一）P87-918,北京电力医院,24,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,类目三位数编码A01亚目四位数编码A01.1注意点：1、多个类目共同使用一个亚目2、凡在第三索引中亚目为.-的四位数编码均在卷一列表中获取。例如:E10-E14,北京电力医院,25,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,细目五位数编码S02.01是选择性编码，提供与亚目分类轴心所不同的轴心分类，特异性更强。全书出现3处，13章、19章、20章19章细目不是选择性编码，必须使用。,北京电力医院,26,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,细目表现形式及分类轴心13章全章有四个表提供本章不同与亚目分类轴心的的第五位细目（在500、510、515、536页)细目分类轴心：解剖部位例如：脊柱屈曲变形M21.28,北京电力医院,27,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,19章在有些类目标题下例如：腰椎骨折S32.0开发性.1闭合性.0例如：脑震荡S06.0不伴有开放性颅内伤口.0伴有开放性颅内伤口.1,北京电力医院,28,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,20章活动编码（发生场所编码是第四位亚目）例如：踢球时被球击伤W21.30四位数的.3编码表明事故发生的场所五位数的.0编码表明是表明受伤的原因是在体育活动时分类轴心：发生时所从事活动的类型,北京电力医院,29,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,残余类目指含有亚目标题“其他”和“未特指”注意与ICD-9区别双重分类（星剑号分类系统）剑号-疾病病因星号-疾病临床表现使用规则：1、星剑号编码不能各自单独使用2、剑号编码是统计编码,北京电力医院,30,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,星剑号编码：全书有83处三种表现形式处理方法：1、类目或亚目标题同时出现星号或剑号编码处理方法：整个类目或亚目都适用双重分类例如：A17.0+结核性脑膜炎（G01*）,北京电力医院,31,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,2、类目或亚目标题没有剑号或星号其中个别亚目标有星剑号编码。处理方法：标有剑号或星号亚目都适用双重分类例如：A39脑膜炎球菌性感染例如：A54.8其他淋球菌感染,北京电力医院,32,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,3、亚目标题只有剑号或星号编码，标题下的疾病条目有不同剑号或星号编码。处理方法：根据标体下的疾病条目提供的剑号或星号编码执行例如：A18.0+骨和关节的结核,北京电力医院,33,2020/6/4,ICD-10中的专用术语,主要编码和附加编码合并编码多数编码形态学编码肿瘤表疾病性质分类损伤与中毒外因分类,北京电力医院,34,2020/6/4,ICD-10中的符号,方括号内容：同义词A30代用词注释短语O01指示短语C00.8圆括号()内容：为辅助性修饰词,北京电力医院,35,2020/6/4,ICD-10中的符号,规则：1、圆括号中的辅助性修饰词不管诊断中是否有都不影响其编码2、当诊断中的修饰词与（）中的内容相反，通常就不应分类与其编码例如：杵状指（后天性）NECM20.4如果是先天性则编码Q66.8,北京电力医院,36,2020/6/4,ICD-10中的符号,大括号只出现在卷（一）中一对多或多对一的关系目的：减少重复例如：L05M93.9,北京电力医院,37,2020/6/4,ICD-10中的符号,冒号:表示术语不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一条完整的诊断名称例如：H04.5星剑号井号与菱形号,北京电力医院,38,2020/6/4,ICD-10中的缩略语,NOS其他方面未特指掌握：1、出现在卷（一）和卷（三）2、根据分类轴心3方面未特指（1）病因M54.1（2）部位I21.9（3）临床表现A53.9,北京电力医院,39,2020/6/4,ICD-10中的缩略语,NEC不可归类在他处掌握：1、出现在卷（一）和卷（三）2、出现的形式卷（一）是全名称，卷（三）是缩略。3、含义：如果能分类到其他编码，则不要采用此编码。K31.3,北京电力医院,40,2020/6/4,ICD-10编码查找方法,编码查找三步骤：1、确定疾病的主导词2、在第三卷索引中查找编码3、在第一卷中核对编码,北京电力医院,41,2020/6/4,主导词选择,主导词选择方法：（1）疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。例如：日光性皮炎慢性会厌炎胆囊扩张子宫直肠瘘,北京电力医院,42,2020/6/4,主导词选择,（2）疾病的病因可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词。例如：结核性脑膜炎梅毒性心肌炎风湿性心脏病细菌性肺炎病毒性肝炎,北京电力医院,43,2020/6/4,主导词选择,（3）以人名地名命名的疾病（或综合征），可以直接查找。例如：克山病阿尔卑斯山病马方综合征里特病,北京电力医院,44,2020/6/4,主导词选择,（4）“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征胫前综合征胸出口综合征,北京电力医院,45,2020/6/4,主导词选择,（5）以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将“病”作为主导词。例如：角化病甲状旁腺病结肠病滑膜病周围神经病（“周围”是明显的修饰词）,北京电力医院,46,2020/6/4,主导词选择,心肌病：主导词为“心肌病”，编码为I42.9临床上常见的心肌病伴有心肌功能障碍主导词为“病”，编码为I51.5是心肌的变性疾病，很少叫心肌病此类，分析两个编码的区别，再参考实际病案。,北京电力医院,47,2020/6/4,主导词选择,（6）对于某些诊断，需从其术语以外考虑主导词。如，寄生虫病可以查“侵染”等。钩虫病“侵染”先天性无子宫“缺失”尤其是20、21章情况,北京电力医院,48,2020/6/4,主导词选择,（7）第十五章妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段。妊娠阶段主要以“妊娠”为主导词，分娩阶段主要以“分娩”为主导词，产后阶段主要以“产褥期”为主导词。例如：产褥期脑出血产褥期-出血-脑,北京电力医院,49,2020/6/4,主导词选择,（8）损伤1、指出了损伤类型，如：脱位，撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。2、具有开放性的损伤，如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等，要以“伤口”为主导词。3、没有指出任何损伤类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤头部砍伤“伤口”肩脱位,北京电力医院,50,2020/6/4,主导词选择,（9）部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。例如：鸡胸马蹄形肾内翻髋大理石皮肤,北京电力医院,51,2020/6/4,主导词选择,上述是一般的主导词选择规则，各章有些疾病还有特殊的规定。例如：哮喘（型）性支气管哮喘诊断哮喘（型）性支气管必须分急慢性急性主导词细支气管炎慢性主导词支气管炎,北京电力医院,52,2020/6/4,主导词选择,三个索引主导词选择特点：疾病损伤性质的索引采用医学术语一般是疾病临床表现损伤的外部原因的索引采用非医学术语一般以动词或名词药物和化学制剂表索引采用药物或化学制剂名称,北京电力医院,53,2020/6/4,主导词选择,选择主导词之前对诊断名称的分析分析疾病诊断中的有效成分和无效成分考虑该疾病诊断是否有其它名称（同病异名）分析疾病诊断是否受外部影响，是否有诊断以外的相关名词,北京电力医院,54,2020/6/4,主导词选择,影响正确选择主导词的因素受译文的影响编码人员的业务水平：具备的医学知识对ICD-10理解选择主导词的能力,北京电力医院,55,2020/6/4,查找编码,分析病案（1）最低限度应该分析的部分：病案首页、出院摘要、手术报告、任何切除组织的病理学报告（2）其它部分：病理学报告、X线报告、病程记录、既往住院情况,北京电力医院,56,2020/6/4,查找编码,在第三卷索引中查找编码的方法识别疾病类型，选择适应的索引进行。（1）首字笔画查找法（2）首字拼音查找法（3）书眉拼音查找法（最简便方法）,北京电力医院,57,2020/6/4,查找编码,查找编码：1、索引中主导词在栏目的左侧，下面有不同排列层次修饰词或限定词。2、按拼音字母顺序在主导词下查找到相应的修饰词，即可找到编码,北京电力医院,58,2020/6/4,查找编码,查找编码注意点：1、阅读并遵循主导词下面的注释的指导例如：卷(三)P9722、阅读主导词后面的修饰词(1)主导词后面圆括号内的修饰词(2)主导词下面各层的修饰词例如：急性化脓性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎,北京电力医院,59,2020/6/4,查找编码,3、仔细追随交叉索引，严格执行。索引中的“见”和“另见”意义：“见”分两种情况“见”后跟着主导词，要按所提供的主导词找例如：不平衡见失衡P141“-见情况”下面没有修饰词，表示这个主导词选择不对，需要重新确定主导词。例如：扁桃体的见情况P74,北京电力医院,60,2020/6/4,查找编码,“另见情况”分两种情况“另见”后跟着一个主导词，这时主导词下也有修饰词，首先还是要确定修饰词是否适用。如果不适用，表明主导词选择不合适，这才要按所提供的主导词查找。例如：出血性脑脊髓炎（另见脑炎）P707,北京电力医院,61,2020/6/4,查找编码,“另见情况”这时主导词下通常都有修词，在确定所有的修饰词都不适用的情况下，表明主导词选择不合适，需要另行选择。例如：玻璃体-另见情况P133腹膜脓肿腹膜的-另见情况P310,北京电力医院,62,2020/6/4,查找编码,索引中肿瘤形态学后的“见”或“另见”肿瘤指示到肿瘤表中查肿瘤的部位编码例如：P33-见肿瘤-另见肿瘤总结：见：必见，另见：可见，可不见。,北京电力医院,63,2020/6/4,在卷一中核对编码的方法,核对方法：1、主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下包括和不包括的注释及指示性说明。,北京电力医院,64,2020/6/4,在卷一中核对编码的方法,例如1：创伤性椎间盘移位以“移位”为主导词，获得的编码是M51.2。核对编码时，节下“不包括”指示要按脊柱损伤编码。以损伤为主导词得到的编码是T09.90。,北京电力医院,65,2020/6/4,在卷一中核对编码的方法,2、一般来讲，没有不包括的指示表示编码是正确的。例如1：悬雍垂肥大获得的编码是K13.7K13.7为口腔粘膜的其他和未特指损害（但章、类目、亚目都没有指明不包含悬雍垂肥大，因此这个编码是正确的。）,北京电力医院,66,2020/6/4,在卷一中核对编码的方法,卷一中的注释（1）包括：在章、节、类目下具有提示分类的意义例如：胃溃疡K25疝K40-K46,北京电力医院,67,2020/6/4,在卷一中核对编码的方法,（2）不包括：具有必须参照执行的意义例如：杵状指R68.3先天性杵状指Q68.1例如：弥漫性大脑挫伤S06.2卷（一）P702S00,北京电力医院,68,2020/6/4,在卷一中核对编码的方法,（3）指示性说明编码时不能忽略卷一166页的注卷一329页G40.5卷一254页F15.-,北京电力医院,69,2020/6/4,ICD-10卷一与卷二的关系,不能单独使用卷一，理由：（1）卷一所列的疾病名称较少例如：非创伤性胰腺破裂K86.8创伤性胰腺破裂S36.2均不能获得完整的术语（2）ICD-10是病因为主的多轴心分类，因此排列的规律性不强，不利于迅速找到编码。例如：宫颈息肉,北京电力医院,70,2020/6/4,ICD-10卷一与卷二的关系,不能单独使用卷三，理由：（1）索引中的.-，需在卷一中查找。（2）如需使用细目进行详细分类，要在卷一中查找。（3）卷一中有“包括”、“不包括”和“注”等说明，核对的意义重大（4）卷三的一些编码中有x字母，表示在卷一中根据具体情况选择编码。,北京电力医院,71,2020/6/4,基本编码规则,编码级别ICD10本身有类目、亚目和细目之分，如果有亚目者，必须编码至亚目一级。有细目者，按我国的要求使用。,北京电力医院,72,2020/6/4,基本编码规则,慢性疾病急性发作的处理原则1、慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码。例：慢性阑尾炎急性发作K35.92、在治疗中没有其他特异性治疗的，按慢性病编码。例：慢性肾炎急性发作，N03.9,北京电力医院,73,2020/6/4,基本编码规则,3、在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，按设定的编码编码。例：慢性阻塞性肺病急性加重J44.1,北京电力医院,74,2020/6/4,基本编码规则,亚急性疾病的处理原则1、若索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。例:亚急性心内膜炎，I33.92、若索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。例:亚急性腹膜炎，K65.0,北京电力医院,75,2020/6/4,基本编码规则,怀疑诊断的处理原则1、只有一个怀疑诊断按假定为实际情况编码例:可疑肝炎2、当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编。例:厌食肝炎？精神性？,北京电力医院,76,2020/6/4,基本编码规则,晚期效应的分类1、晚期效应定义：(后遗症)指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。例如：非活动性肺结核B90.9小儿麻痹后遗症B91脑炎后智力低下F79.9G09,北京电力医院,77,2020/6/4,基本编码规则,归纳为两点说明：医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。某些疾病或损伤在发病一年后的残留表现。,北京电力医院,78,2020/6/4,基本编码规则,2、晚期效应的类目有：注意:不是所有疾病都有晚期效应得B90B94传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢