腹腔镜下解剖性左半肝切除术

腹腔镜下解剖性左半肝切除术，广州医科大学附属第一医院肝胆外科王平，2014年06月18日，Contents .背景，左半肝切除术：标准肝切除术式，涉及所有肝切除技术。 1953年首次报道，2012年再次论述时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点(日本) :解剖：肝血管、胆道走行和变异； 步骤：解剖肝门游离左肝； 切断肝脏本质的注意：抑制出血，防止右肝管损伤，背景，腹腔镜左半肝切除：腹腔镜肝切除。 目前形势：每年有3000例病例增加，总死亡率约为0.3%，并发症发生率为10.5%； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛减轻，住院时间短。 手术费用很高，但总费用没有差别。 背景、欧洲3个中心： 2245例腹腔镜肝切除术(1996-2011 )占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%，可达到背景、腹腔镜左半肝切除：开腹左半肝切除的标准术式要求，解剖切除也是文献报道的解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。 (源于剖腹经验)但是，目前还没有标准化的报道。 背景、腹腔镜下解剖性肝切除： laparoscopicanatomichepatectomy，LAH :在肝切除过程(包括规则性肝切除和不规则性肝切除)中，解剖、处理应切除的肝脏灌注血管和引流血管，切断肝实质的方法。 解剖性左半肝切除要求正确解剖左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝血流，从缺血分界线确定肝切除的范围。技术要点、LAH技术要点：术前详细影像学检查在肝十二指肠周围放置屏障，解剖第二肝门，暴露肝静脉，封闭控制性差的中心静脉压，技术要点，1 .体位，穿刺孔位置的选择(文献报告不同)， 图1 :卧位用鞘内分次血管左侧离断肝实质上右侧离断肝门，图2、卧位用鞘外完全隔断双脚间，图3 :卧位用鞘内分次血管右侧离断，技术要点，Trocar设计要点：操作孔位置由应处理的肝脏病变位置决定，有利于手术操作， 以互不影响为原则的10mm观察孔设在脐部，主操作孔位于剑突下方，副操作孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下的病变位于左肝时，主操作孔可设在左锁骨中线肋缘下：手术者可视情况加入操作孔。程序和技术要点，2 .游离移动，仪器的使用：由于电凝、超声刀、左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不能勉强要求。程序和技术要点3 .肝门解剖(核心是血管控制) Hilardissection，注意不要暴露第一肝门，伤害右尾叶门脉支，程序和技术要点3 .肝门解剖Hilardissection，左门脉控制，右门脉悬吊， 步骤与技术要点3 .肝门解剖Hilardissection由于Glissoneanpedicle的关系，目前1、肝右动脉2、肝右动脉悬吊、步骤与技术要点4 .肝实质性离断丙烯hymaldissection超声刀的运用加快了腹腔镜肝脏切除的发展。 充分说明了从最初的肝切除报道到现在有19年的历史。快切弱凝、缓切强凝、程序和技术要点，4 .肝实质的离断parnchymaldissection，经验：慢慢退密配合，注：超声刀操作时易撕裂肝静脉分支出血，可压迫或生物夹或电凝处理。 、程序和技术要点，4 .肝实质离断parnchymaldissection超声刀电凝分离肝本质，钛夹、hemolock、生物夹的使用、程序和技术要点，4 .肝实质离断parnchymaldissection，文献为直线封闭器注意：肝胆管结石可能引起大出血，步骤和技术要点，4 .肝实质性离断潘用hymaldissection，日本推荐的离断应暴露中肝静脉，选择全过程还是部分？ 注： Prolene线缝合是必要的，步骤和技术要点，5 .断面的检查和标本的取出，胆总管的检查内容：有无活动性出血有无胆汁漏腔镜夹有无松动，有无异常，需要缝合的情况很多，步骤和技术要点，游离1游离2肝门解剖1肝门解剖2肝实质上脱离，并发症， 主要的并发症是出血空气栓塞肝门胆管损伤，并发症，现在进行了800例以上的腹腔镜肝切除手术：术后出现出血的只有1例，发生胆汁漏出的只有1例，没有发生肝衰竭的1例。 发生率高的并发症为断面、隔下积液，未作特殊处理。出血、腹腔镜肝切除时难以插入肝切除过程时间长的阻断带，Pringle手法本身的缺陷仍然是出血和止血的主题。 肝脏是浸在血液中的海绵，出血非常普通的事件。 prigle的贡献是抑制出血的手法、并发症和处理、止血方法、prigle技术原则超声刀、超吸刀、智能双极性电凝、无血切肝刀、刮刀、电化学站等因为肝内管的慎重分离和不同处理不可或缺，肝外科最终发挥作用还是外科医生的素质和训练， 并发症和处理即需切除的部分应用于肝血管的解剖和处理(解剖性肝切除)钝性和锐性分离、冷分离和电分离相结合，以防止胆道和血管损伤降低中心静脉压，减少肝静脉出血，应用多种新型止血设备和仪器、止血技术、并发症和处理， 手术的主要死亡原因之一是以往无法解决，处理气栓、并发症和处理肝静脉解决难题：切断应切除的部分肝静脉肝外段实质内(离心端)切断，预防气栓的技术、并发症和处理、预防损伤的方法很少见，肝门胆管的损伤、并发症和处理、 解剖性右三叶切除胆管处理肝门部胆管癌的胆管处理胆道镜为左肝内胆管并发胆管结石的处理、肝门部胆管的处理、鞘内解剖法的确立、并发症和处理、病例思路，病例1 :住院编号： 385328，女，55术前检查： HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/l、TBil:11.2umol/L、dbil :2.0 umol/l AFP :1.91 ng/ml术前诊断：左肝内胆管结石手术方式：腹腔镜肝左外叶切除肝内胆管术后第1天检查： HB:98g/L、ALT:95U/L、AlB:32.2g/L TBil:14.3umol/L，dbil :3.0 umol/l AFP :1.93 ng/ml * (:术后4个月复查)、病例思考、术前、病例思考、术前、病例思考，病例2 :住院编号： 377330，女性，62岁。 术前检查： HB:111g/L、ALT:8U/L、AlB:37.8g/L、TBil:8.7umol/L、DBil:1.7umol/L、AFP:1.88ng/mL、CEA:7.93ng/ml、ca 199:316 术前诊断：手术方式：腹腔镜左半肝切除术后第1天检查： HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L，TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*，ca 1255 mL*、c54u/ml* (:术后)、病例思维、术前、病例思维、术后、病例3 :住院编号：住院编号369230，男，59岁，反复上腹痛10馀年，加重1周。 术前检查： HB:124g/L、ALT:29U/L、AlB:42.0g/L、TBil:8.5umol/L、DBil:1.9umol/L、AFP:1.88ng/mL、CEA:7.93ng/ml、ca199:311 术前诊断：手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术胆囊切除术胆总管探查术。术后第一天检查： HB:124g/L、ALT:112U/L、AlB:30.1g/L、TBil:18.3umol/L、DBil:1.9umol/L、AFP:4.30ng/mL*、(* :术后)、病例思维、术前、术后适应症：couinaudiii、iii、iva、v、vi段病变需进行段以上范围的肝切除，以规则性肝切除为最佳。 病变大小以不影响第一和第二肝门解剖为准，良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm。 肝功能在Child等级b以上。 最好没有肝胆疾病的手术史。禁忌症：病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。 肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。 肝脏病变影响第一和第二肝门的暴露和分离。 肝功能分级ChildC级或其他重要器官功能不完整。 有上